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患者预防的跌倒知识问卷调查
有无跌倒病史
年龄性别文化程度
有无
陪护角色生活自理情况陪护时间
陪护
第一部分：病人方面在下列选项中打勾
护士是否介绍过跌倒坠床的相关知识？是不记得了否
你觉得是否需要人员陪护？是否
您认为护士对您的宣教方法是否得当？是否
你是否学习过预防跌倒的相关知识？是否
您是否知道怎样更好的去预防跌倒？知道不知道
害怕，并且想去了解学习相仅害怕，担
您对跌倒的态度是？无所谓
关知识心
你是否知道视力下降，有听力问题也增加了跌倒的危险？知道不知道
衣物、裤子和鞋子不合身的时候会容易导致跌倒？同意不同意
突然改变体位或姿势不当（如睡醒后马上起床）？同意不同意
你了解自身存在的可能引起跌倒的危险因素吗？（比如年龄、
腿脚不便、步态不稳、头晕.睡眠障碍、贫血.了解部分了解不了解
特殊用药）
你在进行上下床、行走、上厕所等活动的时候有人搀扶？是不需要否
住院期间生活是否能够自理在？完全部分不能
您在生活中跌倒或有跌倒倾向的频率？没有偶尔经常
您是否担心麻烦别人而选择独自行动？不会偶尔会会
跌倒后，护士在未发现的情况下您是否会主动告知？是否
你是否想要了解关于预防跌倒方而的知识？是否
第二部分：环境方面在下列选项中打勾
入院时护士有无介绍病室环境，呼叫铃放在患者随手可及之
有不记得没有
处，并向患者示范其用法
光线是否明亮？是否
厕所、走廊有无扶
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