第20章抗心力衰竭药课件.pptVIP

第20章抗心力衰竭药;主要内容

CHF的病理生理机制

抗CHF药物分类及CHF治疗策略的选择

常用抗心力衰竭药

;*;心肌病变;二、CHF时神经内分泌变化;一、抗CHF药物分类

肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药。

β受体阻断药(β-blockers)。

利尿药(diuretics)。

强心苷类药。

扩血管药(vasodilators)。

非苷类正性肌力药。;二、CHF治疗策略的选择;B期治疗策略：

B期患者有心脏结构改变但无心衰症状。

B期标准治疗：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)加β受体阻断药。

如果不能耐受ACEI，可换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。

合并有猝死高危险性，特别是左心室射血分数＜0.3的患者，预防性植入埋藏式自动复律除颤器（ICD），可通过减少心脏性猝死而降低总死亡率。;C期治疗策略:

同B期，即ACEI加β受体阻断药；

醛固酮拮抗药，用于中、重度心衰；

利尿剂和洋地黄用于改善症状；

合并有心脏收缩不同步者，如QRS宽度≥120ms者，采用心脏再同步化治疗（CRT）；

左心室射血分数＜0.35者，植入ICD。;D期治疗策略:

基本药物治疗同C期；

血管扩张剂或正性肌力药物；

增加利尿剂的剂量以改善难以控制的心衰症状；

心脏移植；

不能进行心脏移植者，左心辅助装置可延长患者的存活期。;*;一、肾素-血管紧张素系统抑制药

【治疗CHF的作用机制】

降低外周血管阻力，降低心脏后负荷。

减少醛固酮生成减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。

抑制心肌及血管重构。

对血流动力学的影响。

降低交感神经活性。;（一）血管紧张素转化酶（ACEI）抑制药;【药理作用】;【临床应用】

ACEI对各阶段心力衰竭者均有有益作用，故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。;(二)血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗药;【临床应用】;【药理作用】

CHF时,醛固酮的合成和释放比正常时增加4倍以上；

醛固酮与AngⅡ有相加作用，激活原癌基因，促进心肌和血管重塑；

螺内酯与ACE抑制药合用,可同时降低AngⅡ及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率。;【临床应用】

各种原因引起的心室收缩功能不良导致的CHF，在用了ACEI、β受体阻断药和利尿剂后仍有严重症状者，都可给予螺内酯。;二、β肾上腺素受体阻断药;【药理作用】

对β受体数量和敏感性的作用；

对抗去甲肾上腺素和RAS的作用；

对心室功能的影响；

降低心肌耗氧量、乳酸及提高作功纠正心肌细胞中异常Ca2+；

抑制细胞增生；

受体阻断作用。

;【临床应用】

所有严重心力衰竭患者Ⅱ级、Ⅲ级病情稳定者均必须应用β受体阻断药,除非有禁忌证；

应及早使用。不要等到其他疗法无效时才用。在ACEI和利尿药基础上加用β受体阻断药。;【不良反应】

血压降低、心率减慢和暂时的心功能恶化。可以通过采用其他的抗CHF药物或暂时减少β受体阻断药的剂量来避免；

长期用药后突然停药，可出现撤药反应。

;【禁忌证】;三、利尿药;【临床应用】

利尿剂不是CHF的一线治疗药物；

有液体潴留、明显的肺充血和外周水肿时才需要应用利尿药。;【不良反应】;四、强心苷;【用法】;四、强心苷;【临床应用】

CHF：用于以收缩功能障碍为主，对利尿药、ACE抑制药、β受体阻断药疗效欠佳的CHF患者。对有心房颤东伴心室颤动的心力衰竭疗效最佳。

某些心律失常：心房颤动、心房扑动；阵发性室上性心动过速。

不用于心肌梗死后心力衰竭。

;【禁忌证】;【不良反应】

毒性反应；

胃肠道反应心脏反应；

中枢神经系统反应；

心脏反应。;强心苷中毒的预防

剂量个体化；

密切观察；

必要时监测血药浓度；

注意避免各种促发强心苷中毒的因素。

;强心苷中毒的治疗

轻度中毒者，及时停用强心苷及排钾利尿药，中毒症状可自行消失。

严重者，治疗措施：

快速型心律失常者①氯化钾；②苯妥英钠；③利多卡因。

强心苷引起的心动过缓和房室传导阻滞，可应用M受体阻断药阿托品(atropine)治疗。

地高辛抗体。;五、血管扩张药;【临床应用】

治疗和预防心绞痛；

用于急性心肌梗死；

用于CHF；

用于高血压急症。

;肼屈嗪（hydralazine）

【药理作用】

以舒张小动脉为主降低心脏后负荷。因能反射性激活交感神经及RAAS，故长期单独使用，疗效难以维持。

【临床应用】

主要用于ACEI不能耐受的CHF患者。;哌唑嗪（prazosin）

【药理作用】

选择性α１受体阻断药，能扩张动、静脉。降低心脏前后负荷。

【临床应用】

用于难治性CHF。