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中医养生馆客户问诊表
姓名： 性别： 年龄： 初诊日期：
住址： 电话号码：
一、基本情况咨询
过往理疗养生史： 刮痧□拔罐□推拿□艾灸□针灸□其他
理疗/养生时间： 1个月□3个月□半年□1年及以上□
是否动过手术： 是□否□ 手术部位： 手术至今时长：
是否受过外伤： 是□否□ 受伤部位： 受伤至今时长：
是否有慢性病： 是□否□ 慢性病症： 病史时间：
是否有血液疾病： 是□否□ 血压情况： 血糖情况：
目前是否月经期： 是□否□ 目前是否怀孕： 是□否□ 体内是否有肿瘤： 是□否□
是否有植入医疗设备： 是□否□ 日常服药情况：
最近医院检查报告是什么时间： 诊断报告的确诊内容是：
采取的治疗措施：
目前身体不适痛症：
客户主观诉求：
二、初步诊断：
1、头部方面的痛症原因：
2、肩颈方面的痛症原因：
3、腰背方面的痛症原因：
4、腿部方面的痛症原因：
5、妇科炎症的痛症原因：
6、手臂方面的痛症原因：
7、胸部方面的痛症原因：
8、臀部方面的痛症原因：
9、脾胃肠道不适的原因：
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