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表1
兽药GMP检查验收申请表
申请单位（公章）：
所在地：黑龙江省市县（市、区）
填报日期：
填报说明
1.企业申请检查验收如涉及2个及以上生产地址的，应分别写明生产地址和相应的生产验收范围。
2.申请事项类别中，新建是指新开办的兽药生产企业；原址改扩建是指在原生产地址改建和扩建生产车间；异地扩建是指在新的地址扩建兽药生产车间，原生产地址仍然从事兽药生产活动；迁址重建是指在新的地址重建兽药生产车间，原生产地址不再从事兽药生产活动。
3.企业类型：按《企业法人营业执照》标明内容填写。外资企业请注明投资外方的国别或港、澳、台地区。
4.申请验收范围写法应规范：注射剂应注明小容量或大容量、静脉或非静脉、最终灭菌或非最终灭菌、粉针剂等；激素类应在括号中注明；口服固体制剂应注明粉剂、散剂、预混剂、片剂、胶囊剂、颗粒剂等；口服溶液剂应注明最终灭菌或非最终灭菌；中药提取车间应在括号中注明；原料药应在括号中注明品种名称；生物制品应注明生产线名称，需要注明剂型的应在括号中注明；消毒剂和杀虫剂应注明固体或液体。
5.生产剂型和品种表应填写已获得批准文号的全部产品及试生产的全部产品，兽药名称按通用名填写；年最大生产能力计算单位：万瓶、万支、万片、万粒、万袋、万毫升、万头（羽）份、吨等。
6.联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。
7.本申请表填写应内容准确完整，字迹清晰，用A4纸打印，申请表格式不得擅自调整。
企业名称
注册地址
生产地址1
申请验收范围1
生产地址2
申请验收范围2
申请类别
[]新建[]复验[]原址改扩建
[]异地扩建[]迁址重建
注册地址
邮政编码
生产地址
邮政编码
企业类型
兽药生产许可证
编号
企业始建时间
三资企业外方国别
或地区
曾用名
最近更名时间
职工人数
技术人员比例
法定代表人
学历/职称
所学专业
联系电话
企业负责人
学历/职称
所学专业
联系电话
质量负责人
学历/职称
所学专业
生产负责人
学历/职称
所学专业
联系人
电话
手机
传真
固定资产原值(万元)
固定资产净值(万元)
厂区占地面积(平方米)
建筑面积(平方米)
原料药生产品种（个）
制剂生产品种（个）
常年生产品种（个）
近3年被抽检产品批次
（适用于非首次验收）
近3年不合格产品批次
（适用于非首次验收）
近3年被列为重点监控企业次数及整改情况
（适用于非首次验收）
近3年被农业农村部和省立案次数（适用于非首次验收）
备注
生产剂型和品种表
序号
兽药名称
年最大生产能力
产品规格
执行标准
生产线名称
兽药批准文号
或报批情况
（如填写空间不够，可另加附页）
表2
《兽药生产许可证》申请表
申请单位（盖章）：
申请日期：
黑龙江省农业农村厅制
填表说明
1.本表从网上下载或自制，A4纸打印或以黑色钢笔、签字笔填写，一式一份。字迹不清、项目填写不全的不予受理。
2.申请事项类别中，原址改扩建是指在原生产地址改建和扩建生产车间；迁址重建是指在新的地址重建兽药生产车间，原生产地址不再从事兽药生产活动；异地扩建是指在新的地址扩建兽药生产车间，原生产地址仍然从事兽药生产活动。
3.生产范围：指兽药类别，如：细胞毒活疫苗生产线、非无菌原料药、最终灭菌小容量注射剂、口服溶液剂、片剂等，与GMP证书相同。申请2条或2条以上同一类别生产线的，还须标明生产线的数量。
4.企业类型：指合资企业、外国独资企业、国内企业等。
5.本表由申请企业填写，所有信息必须真实准确。生产地址须详细到门牌号码，确未分配门牌号码的，须提供由当地公安机关出具确无门牌号码的证明。申请企业有2个以上生产地址的，须分别提供各生产地址以及相应的申请验收生产范围。其中第9栏，变更企业名称和地址名称的，需提供变更后的企业名称和地址名称英文翻译。
1.企业名称
2.申请事项类别
需要兽药GMP检查验收的事项
□新建企业首次申请兽药生产许可证
□复验换发兽药生产许可证
□原址改扩建换发兽药生产许可证
□异地扩建换发兽药生产许可证
□迁址重建换发兽药生产许可证
□其他：
不需要兽药GMP检查验收的事项
□变更企业名称□变更法定代表人
□变更企业负责人□变更其他事项：
3.企业注册地址
4.生产范围
5.生产地址
6.法定代表人姓名
住址
电话
邮编
7.企业负责人姓名
邮编
电话
8.联系人姓名
电话
传真
9.变更事项信息
（1）企业名称：
（2）法定代表人：
（3）企业负责人：
（4）生产地址：适用于区域名称的变更，实际生产地址未改变。
10.备注
表3
黑龙江省兽药生产企业GMP申报资料
技术审查意见表
企业名称
申
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