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拔牙手术协议
甲方(患者):____________________
身份证号码:____________________
联系方式:____________________
住址:____________________
乙方(医疗机构):____________________
医疗机构地址:____________________
医疗机构资质证明文件编号:____________________
联系方式:____________________
鉴于甲方需要进行拔牙手术,经过对乙方的了解和信任,决定委托乙方进行拔牙手术操作。为明确双方权益和责任,达成以下协议:
一、手术目的和范围
本次拔牙手术旨在解决甲方口腔健康问题,手术范围包括牙齿拔除及相关治疗。双方应明确手术的具体内容和目标,确保手术过程符合医疗规范。
二、手术费用及支付方式
拔牙手术费用共计人民币________元,大写________元整。甲方同意支付该费用给乙方。支付方式约定如下:_______。支付时间和具体明细应在双方协商后确定。
三、手术时间和地点
本次拔牙手术定于______年______月______日进行,手术地点为乙方医疗机构所在地。如遇特殊情况需调整时间和地点,双方应提前沟通协商。
四、权利和义务
(一)甲方权利和义务:
1.甲方有权要求乙方提供专业拔牙服务;
2.甲方应如实向乙方陈述病情,并了解相关风险;
3.甲方应遵守医疗机构规章制度,配合完成手术前的检查和准备工作;
4.甲方应按照约定支付手术费用。
(二)乙方权利和义务:
1.乙方有权按照约定收取手术费用;
2.乙方有义务向甲方提供专业拔牙服务,保障患者的健康和权益;
3.乙方应遵守医疗规范,确保手术过程的安全和卫生;
4.乙方应对甲方的个人信息保密。
五、风险承担及赔偿约定
拔牙手术存在风险,包括但不限于感染、疼痛等。双方应了解并接受这些风险。如因乙方操作不当导致甲方出现损失或伤害,乙方应承担相应的赔偿责任。具体赔偿约定如下:______。同时,甲方应购买医疗意外保险,以减轻风险带来的负担。
六、违约责任和解决争议方式
如双方在执行本协议过程中发生争议,应首先通过友好协商解决;协商无果的,可提交至乙方所在地的人民法院进行诉讼解决。在协议履行期间,如任何一方违反约定,应承担相应的违约责任。违约金的数额和计算方式另行约定。本协议签订后双方应遵守约定条款,未尽事宜按法律规定执行。本协议一式两份,甲乙双方各执一份,自签字之日起生效。本协议的有效期为签订之日起至手术后______个月止。到期后如双方无异议,可自动续约。任何一方不得擅自修改或解除协议,如需修改或解除,应经双方协商一致并书面确认。本协议内容应真实、准确、完整,如有虚假或隐瞒情况,应承担法律责任。本协议未尽事宜按照国家法律法规及相关规定执行。如有冲突以法律法规及相关规定为准。甲乙双方同意本协议具有法律效力,并承诺遵守协议条款。本协议解释权归甲乙双方共同所有。特此协议!
甲方(患者)(签字):__________________ 签订日期:______年______月______日 签订地点:______
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