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口腔种植合同
甲方(患者):___________
身份证号:___________
联系方式:___________
乙方(口腔医院或诊所):___________
医疗机构执业许可证号:___________
法定代表人:___________
联系方式:___________
鉴于甲方需要进行口腔种植手术,经与乙方协商,双方根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,就口腔种植服务事宜达成如下协议:
一、服务内容
1.乙方将为甲方提供口腔种植服务,包括检查、诊断、手术、修复等全过程。
2.甲方选择种植体的品牌型号为:___________。
3.甲方已知晓并同意手术的风险和可能存在的并发症。
二、手术费用及支付方式
1.口腔种植手术费用总计为人民币________元(大写:___________元整)。
2.甲方应在手术前支付定金人民币________元(大写:___________元整)。
3.手术完成后,甲方应在规定时间内支付剩余款项。
4.支付方式:___________(如现金、银行卡、支付宝等)。
三、手术时间与地点
1.手术时间为自本合同签订之日起的______天内,具体时间由乙方通知甲方。
2.手术地点为乙方医疗机构所在地。
四、双方权利义务
1.甲方权利与义务
(1)甲方有权要求乙方提供真实的医疗信息和服务。
(2)甲方应如实向乙方告知自己的身体状况、既往病史等信息。
(3)甲方应按照乙方的要求做好术前准备和术后护理。
2.乙方权利与义务
(1)乙方应按照医疗规范为甲方提供口腔种植服务。
(2)乙方应确保手术安全,并尽到最大的医疗责任。
(3)乙方应为甲方提供术后护理指导和建议。
五、违约责任
1.若甲方未按照合同约定支付费用,乙方有权解除本合同,并要求甲方支付违约金。
2.若乙方未按照合同约定提供服务的,甲方有权要求乙方承担违约责任。
3.若因甲方原因导致手术无法进行的,定金不予退还。若因乙方原因造成手术无法完成的,乙方应退还定金并承担相应责任。
六、争议解决方式
因本合同引起的任何争议,双方应首先协商解决。协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。
七、其他约定事项
1.本合同一式两份,甲乙双方各执一份。
2.本合同自双方签字(盖章)之日起生效。
3.本合同未尽事宜,可由双方另行协商补充。经过双方协商一致的内容,与本合同具有同等效力。
甲方(签字):___________乙方(盖章):___________
法定代表人(签字):___________授权代表(签字):___________
签订日期:___________签订日期:___________
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