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住院病历

姓名：王某性别：男年龄：45Y

职业：农民民族：汉婚姻：已婚

籍贯：湖北住址：湖北黄陂县

入院日期：2016.12.1810:30记录日期：2016.12.1810:50

病史陈述者：王某可靠程度:可靠

病史

主诉：反复心慌气急5年余，加重1月。

现病史:患者5年前挑土上河堤时出现心慌、气急，咳嗽咳痰，痰血数口。

当时无发热、胸痛等其他特殊不适，休息大约一周自行好转，未及时就诊。

两三个月后，患者受凉后发热咽痛，伴咳嗽，咳白色黏痰，无咯血。心慌气

急再作并加重，夜间端坐呼吸。双下肢中重度对称性凹陷性水肿。遂至当地

卫生院就诊，检查发现有“心脏杂音”及“心律不齐”，遂被诊断为：“风

湿性心脏病”，予利尿剂口服后双下肢浮肿消退，未进一步就诊。近5年来，

患者心慌气急反复发作五六次，多由感冒劳累诱发，发作时伴双下肢水肿，

自行口服利尿剂1周左右可好转。近1月来，患者因劳累，气急心慌加重，

稍动则喘，夜间端坐呼吸，咳嗽伴有粉红色泡沫样痰。腰骶部及下肢浮肿，

尿量减少。无发热、无胸痛、无咯血，无黑矇晕厥等。追问病史，患者自幼

体弱，常有发热咽痛，关节游走性疼痛，以膝部、肩部、肘部关节疼痛为主，

发作时关节红肿，肤温升高。皮肤无红斑，此次发病患者自服利尿剂后，气

促水肿等症状未见明显改善，为求进一步诊治，由门诊拟“心力衰竭”收治

我院我科。

1

刻下：患者气促，心慌，稍动则喘，夜间端坐呼吸，咳嗽伴有粉红色泡

沫样痰，腰骶部及下肢浮肿，胃纳差，夜寐欠佳，小便量少，大便干结，2～

3日一行。

既往史:患者自幼体弱多病；否认肝病、肾病等慢性疾病史；15岁时患有

“痢疾”，便中红白黏冻，每日腹泻十次余，自述口服药物后腹泻症状好转，

具体患者及家属供述不详；否认肝炎、结核等其他传染病史；否认手术外伤

史；按时预防接种。

系统回顾：

呼吸系统：患者反复咽喉痛伴发热，有呼吸困难，咯血史（详见现病史）。

循环系统：患者有心悸、气促、水肿、呼吸困难等病史（详见现病史），无

发作性心前区痛、无血压升高、无晕厥。

消化系统：无反复反酸嗳气、无反复恶心呕吐、无慢性腹胀腹痛、无慢性腹

泻、无呕血黑便便血、无黄疸。

泌尿生殖系统：无发热腰痛、无尿频尿急尿痛，无排尿不畅、无血尿、无夜

尿增多。

代谢、内分泌系统：无多饮多食多尿，无怕热多汗、无畏寒、无双手震颤、

无异常肥胖及消瘦、无毛发增多及脱落、无色素沉着。

造血系统：无头晕眼花乏力、无牙龈、鼻、皮下出血、无骨痛。

肌肉骨关节系统：患者时有关节游走性疼痛数十年（详见现病史），否认关

节畸形、无肌肉及肌肉萎缩。

神经、精神系统：无慢性头晕头痛、无晕厥、无眩晕、无失眠、无抽搐、无

瘫痪、无感觉异常。

过敏史：否认输血史。

2

个人史：患者长期生活并工作在湖北黄陂，既往生活及工作环境良好，否认

疫水疫区接触史。否认粉尘、工业毒物及放射性物质接触史。否认烟酒等其

他不良嗜好。否认冶游史。

婚育史：25岁结婚，27岁育有1子；配偶及子均体健。

月经史:/

家族史：父母均体健，1妹体健；否认家族内类似疾病患者及家族性遗传疾

病史。

体格检查

T:37.0℃P:106次/分R:26次/分BP:125/70mmHg

一般情况：发育正常，营养良好，形体匀称，二尖瓣面容，表情自如，自主

体位，步态正常，神志清楚，对答切题，查体合作。

皮肤及粘膜：皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌蜘蛛痣。无皮下结

节，无皮下气肿，腰以下对称性重度凹陷性水肿。皮