DB32T-安宁疗护服务规范.pdf

ICS11.020

CCSC04

32

江苏省地方标准

DB32/TXXXX—XXXX

安宁疗护服务规范

Specificationofhospicecareservices

XXXX-XX-XX发布XXXX-XX-XX实施

江苏省市场监督管理局发布

DB32/TXXXX—XXXX

目次

前言II

1范围1

2规范性引用文件1

3术语和定义1

4服务原则1

5服务对象1

6服务形式2

7服务流程2

8服务内容3

9质量控制5

附录A（规范性）江苏省安宁疗护机构设置要求6

附录B（规范性）安宁疗护团队服务职责8

附录C（资料性）功能状态评分表（KPS）10

附录D（资料性）姑息功能评分表（PPS）11

附录E（规范性）安宁疗护服务知情和意愿确认同意书示例12

附录F（资料性）患者病情（生存期）评估表13

附录G（资料性）埃德蒙顿症状评估量表14

附录H（资料性）癌症患者生命质量测定量表15

附录I（资料性）疼痛评估量表16

附录J（资料性）心理痛苦评估量表20

附录K（资料性）社会支持评定问卷23

附录L（资料性）临终护理质量评价量表25

I

DB32/TXXXX—XXXX

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由江苏省卫生健康委员会提出。

本文件由江苏省卫生标准化技术委员会归口。

本文件起草单位：江苏省肿瘤医院、江苏省老年医学学会、东部战区空军医院、江苏大学附属医院、

连云港市第二人民医院、南京鼓楼医院、南京医科大学、南京小行医院（赛虹桥社区卫生服务中心）、

南京明基医院。

本文件主要起草人：冯继锋、何侠、周国仁、赵云、许家仁、严丽荣、周宁、朱姝芹、袁玲、刘桂

荣、周明飞、周智、周学健、张柳柳、沈波、杨扬、智晓旭、邢益辉、羊波、吴冰、朱夷畅、王甜甜、

李云容。

II

DB32/TXXXX—XXXX

安宁疗护服务规范

1范围

本文件确立了安宁疗护的服务原则，规定了安宁疗护的服务对象、服务形式、服务流程、服务内容

及质量控制。

本文件适用于提供安宁疗护服务的各级医疗机构。其他提供安宁疗护服务的机构可参照执行。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

毒麻药品、精神药品处方管理规定卫医发〔2005〕436号

安宁疗护实践指南（试行）国卫办医发〔2017〕5号

安宁疗护中心基本标准（试行）和安宁疗护中心管理规范（试行）国卫办医发〔20