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残联假肢申请书范文
XX残联:
我系xx乡镇(办)xx社区居民,男(女),姓名:xx,现年xx岁,肢体一(二、三、四)级残疾,残疾证号:xxxx。联系电话:xxxx。
我因(什么原因)造成左(或右)大腿(或小腿)残疾(或截肢),生活不便,家庭经济困难,为了能更好出行和生活自理,现特向区残联申请安装假肢,本人穿的鞋子是xx码(据实填写),望批准为谢。
申请人:xxxx
xx年xx月xx日
附:安装申请表
安装申请表
县(市、区)镇(街道)社区(村)
一、基本情况
姓名:性别:民族:
身份证号码:联系电话:
残疾人证号码:
家庭住址:邮政编码:
截肢原因:交通事故()工伤()疾病()其他()
截肢时间:年月日
普及型假肢安装需求:
大腿:左()右()
小腿:左()右()
家庭经济状况:
1.家庭人均收入低于当地城乡居民生活保障线()
2.农村领取社会救济金()
3.家庭经济困难()
申请人:年月日
二、县(市、区)残联审批意见
签字:
盖章:
年月
日
填表说明:1.申请人只需填写申请表上“基本情况”的内容;
2.凡()标识,只需在相应项打“√”即可。
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