呼吸科晋升副主任（主任）医师发热头痛排尿困难病例分析专题报告.docx

呼吸科晋升副主任（主任）医师发热头痛排尿困难病例分析专题报告

病例资料

患者，男性，20岁。因“发热、头痛7天，排尿困难5天”于202*年4月1日收入**医院呼吸科。

现病史：患者7天前洗澡受凉后出现发热，体温38.8℃，伴头痛、咳嗽，咳少量白痰，全身酸痛、乏力，不伴寒战及流涕，外院考虑呼吸道感染，给予左氧氟沙星、头孢唑肟钠静脉滴注，效果不明显。5天前出现排尿困难，继续抗感染治疗，因症状无改善来**医院呼吸科门诊，查血常规：白细胞7.16×109/L，中性粒细胞65%，血钠116mmol/L，氯98mmol/L，胸部X线片未见异常。为进一步诊治收入呼吸科病房。

既往史：无肝炎及结核等传染病史，吸烟3年，每天20支，不饮酒。

家族史：无家族传染病及遗传病史。

入院后病情演变：1．急性呼吸道感染；2．低钠低氯血症原因待查

入院后呼吸科给予莫西沙星0.4g/d静脉滴注，因尿潴留而留置尿管。入院第2天晨起后突发意识不清，体温38.2℃，无抽搐，急请神经科会诊。

神经系统查体：浅昏迷，双瞳孔等大，对光反射敏感，双眼球可疑有分离，四肢无自主活动，肌张力低，腱反射未引出，双侧病理征阴性，颈部明显抵抗，双侧Kernig征阳性。追问病史，家属诉患者入院前4～5天感轻度双下肢无力，未予重视。考虑有中枢神经系统感染可能，行头颅MRI和腰穿检查，给予阿昔洛韦抗病毒、头孢曲松抗细菌治疗，并于202*年4月3日转入神经科病房。

进一步检查

头颅CT：第四脑室略小，其余未见明显异常。头颅MRI平扫：右侧颞叶、两侧额叶皮质下脑白质少许斑点状长T1长T2信号，小脑蚓部脑沟可疑欠清，两侧枕叶部分脑沟区域T2FLAIR稍高信号。因当时意识不好未做增强扫描。

腰穿：脑脊液（CSF）压力300mmH2O，无色透明，WBC300/mm3，单核90%，多核10%，Pandy试验（+）。CSF蛋白1.053g/L（0.15～0.45g/L），糖1.93mmol/L（2.5～4.5mmol/L），同时查血糖6.0mmol/L，氯化物98mmol/L（120～132mmol/L）。涂片染色查细菌、隐球菌及抗酸杆菌均阴性（培养结果最终回报亦阴性）。CSF及血结核PCR阴性，腺苷脱氨酶（ADA）正常、TB-Ab阴性。

**教授初次查房（202*年4月4日）

病史特点：①青年男性，急性起病，进行性加重，病前有受凉史。②高热、头痛9天，出现排尿困难，双下肢力弱7天，意识障碍1天。③查体：深嗜睡状态，双瞳孔等大，对光反射灵敏，双眼球不同轴，左眼球内收偏上位，双侧面纹对称，伸舌居中。双上肢肌力2级，腱反射偏低，双下肢肌力0级，腱反射未引出。四肢肌张力低，双侧病理征阴性。颈部明显抵抗，脑膜刺激征阳性。

定位诊断：范围比较广泛，头痛、颅压高、脑膜刺激征阳性提示脑膜受累；起病时双下肢无力、排尿困难提示脊髓受累；加重后出现意识障碍、眼球不同轴、四肢瘫提示可疑脑干受累。

定性诊断：急性中枢神经系统感染，结核性脑脊髓膜炎可能大。

病情分析：急性起病，高热头痛，继而双下肢力弱、排尿困难，并快速进展出现意识障碍，四肢瘫痪，腰穿脑脊液压力明显升高，白细胞明显升高，淋巴细胞为主，蛋白明显高，糖和氯化物显著降低。头颅MRI平扫：双侧皮质下多发长T1、长T2点片样异常信号，脑干未见异常信号，但脑桥略饱满，第四脑室偏小，小脑蚓部及枕叶的脑沟变浅略模糊。从病史、脑脊液及影像学特点上看像结核性脑脊髓膜炎，但结核性脑脊髓膜炎多为亚急性病程，且血ADA多升高，患者发病急，结核的各项化验均正常不支持。

本例脑脊液特点也符合新型隐球菌性脑膜炎，但该病多亚急性起病，脊髓很少受累，免疫力低下人群易发生。结核性脑脊髓膜炎可引起抗利尿激素分泌异常综合征，故大多数患者急性期可出现低钠低氯血症，本例也符合，而隐球菌性脑膜炎一般不出现该现象，有助于鉴别。

建议：试验性抗结核治疗，给予利福平0.45g1日1次，异烟肼0.4g1日1次，左氧氟沙星0.5g1日1次及地塞米松5mg1日2次治疗。停用抗病毒治疗，继续头孢曲松抗细菌、脱水药及对症支持治疗。观察病情变化，择期复查腰穿以明确诊断。

患者病情重，血氧偏低，随时有呼吸衰竭可能，必要时行气管插管呼吸机辅助呼吸。如病情允许尽早做头颅MRI增强扫描。

进一步诊治

4月4日晚体温38～39℃，因血氧饱和度继续下降，意识为昏迷状态，复查动脉血气示血氧低伴CO2潴留（PCO2111mmHg），予紧急经口气管插管及呼吸机辅助呼吸。

4月4日开始按照**教授查房意见给予抗结核治疗，之后病情逐渐好转，意识逐渐恢复。4月8日查体：四肢肌力有所好转，T2以下痛觉减退，双下肢关节位置觉差，双下肢腱反射仍未引出，双病理征可疑阳性。4月9日自主呼吸恢复，间断脱机。

4月9日复查腰穿：CSF压力280mmH2O