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医疗质量、安全管理与持续改进记录本

医疗质量/安全管理及

持续改进记录本

（临床科室）

科室：

年度：

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医疗质量、安全管理与持续改进记录本

填写要求

医疗质量及安全是医院管理的核心，是医院发展的基石，科室作为医

院的基本组成单元，其质量的高低直接影响到医院质量的优劣；根据短板

原理，一个质量不合格的科室严重影响整个医院的质量，甚至影响到医院

的生存；另外，在质量管理体系之中，执行层即科室层面的质量管理是体

系中的重中之重。为规范科室质量管理，并使之规范化、科学化、制度化，

根据《二级综合医院评审标准实施细则》及医院实际情况，特要求如下：

1、科室质量管理小组组成合理，主任为管理小组组长，组员由副主

任、护士长、各组科室质控员组成。

2、科室医疗质量及安全管理方案及目标应结合医院年度医疗质量

及安全管理方案及《科主任的目标责任书》而制定，结合科室实际情况而

定。

3、科室医疗安全方面的培训、教育记录：每月至少一次，含法律法

规、知情同意、不良事件报告管理制度、实施患者安全目标的相关制度、

医疗纠纷防范等及医疗安全工作相关的内容。

4、科室医疗质量及安全控制记录：每月至少检查2次，并有反馈和

整改记录。涵盖核心制度落实检查、危急值报告、医疗不良事件、疑难病

例讨论、患者知情同意制度、查对制度、依法执业、科室医疗设备维护、

故障检修等内容。

5、质量分析会：每月1次，内容及医院医务科、护理部、医院感染管

理科等职能部门的督查考核、科室自查相呼应，并有改进措施。

目录

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医疗质量、安全管理与持续改进记录本

1．科室简介

2．科室医疗质量及安全管理制度

3.科室医疗质量及安全管理小组组成及职责

4．科室年度医疗质量及安全管理方案

5．科室年度医疗质量及安全管理计划

6．科室医疗质量及安全培训记录

7．科室医疗质量及安全控制记录

8．科室医疗质量及安全分析会

9.医疗纠纷及不良事件调查、处理及整改记录

10.科室季度医疗质量及安全管理工作总结

11、科室年度医疗质量及安全管理工作总结

科室简介

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医疗质量、安全管理与持续改进记录本

科室医疗质量及安全管理制度

一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，不断完善、持续

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医疗质量、安全管理与持续改进记录本

改进医疗质量是医院管理的首要任务和重点工作。

二、建立健全医疗质量保证体系，即建立医院、职能科室、科室三级

质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

1、质量管理及改进组织（各质量管理委员会）人员组成合理，职责

及权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理及

改进的领导及决策职能；其它医院领导干部应切实参及制定、监控质量管

理及改进过程。

3、医务科、护理部、院感科等职能管理部门行使指导、检查、考核、

评价、监督和落实整改措施。

4、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

负责组织科内各级人员落实质量管理的各项规章制度和各项质量标准，并

结合本科室专业开展经常性质量教育、培训自查，发现问题及时纠正。各

级医务人员的医疗质量自我管理是医疗质量的主体，每个医护人员应熟悉

制度、标准，严格执行各项规章制度，认真落实各项质量标准，切实做到

医疗质量自我