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肝硬化腹水临床路径
(征求意见稿)
一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程
〔一〕适用对象:第一诊断为肝硬化腹水〔ICD10:74.6K18.0〕
〔二〕诊断依据:
根据《实用内科学》〔复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月第12版〕及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
符合肝硬化诊断标准;
腹胀、腹部移动性浊音阳性等;
腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。
〔三〕选择治疗方案的依据:
根据《实用内科学》〔复旦大学医学院编著,人民卫生出版社,2005年9月第12版〕及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南
一般治疗〔休息、控制水和钠盐的摄入〕;
消除诱因〔如过量摄入钠盐、并发感染、肝病加重、门静脉栓塞等加重腹水的诱因〕;
药物治疗〔如利尿剂、白蛋白等〕;
系列性、治疗性腹腔穿刺术〔适用于顽固性腹水〕;
介入治疗或手术治疗〔适用于顽固性腹水〕;
〔四〕临床路径标准住院日为7-10天
〔五〕进入路径标准:
1.第一诊断必须符合ICD10:74.6K18.0肝硬化腹水疾病编码;
2.如患有其他疾病,但在住院期间不需要特殊处理〔检查和治疗〕,也不影响第一诊断时,可以进入路径。
〔六〕入院后必须完成的检查:
血常规及血型,尿常规,便常规+潜血;
肝肾功能、电解质、血糖;
凝血功能;
血AFP;
腹水检查〔包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、SAAG、腹水需氧及厌氧菌培养、腹水细胞学检查等〕;
腹部超声〔包括腹部重要脏器超声,下腔静脉、肝静脉及门静脉系统彩色多普勒超声〕;
胸部正侧位片;
超声心动检查;
24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值;
根据患者具体情况可查:
腹水找抗酸杆菌及分枝杆菌培养;
腹部CT或MRI;
腹腔镜检查。
〔七〕腹腔穿刺术:为住院当天或第2天
适应证:新发腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者、疑似合并自发性腹膜炎者;
术前准备:除非合并纤溶亢进或DIC,不推荐在腹穿前预防性应用新鲜冰冻血浆和血小板;
麻醉方式:局部麻醉;
术后处理:一次性放腹水小于4L时,并非必须补充白蛋白;大量放腹水时,应于术后补充白蛋白,按每升腹水补充8~10g白蛋白计算。
〔八〕出院标准:〔围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归〕
腹胀病症缓解;
体重稳步下降;
监测肾功能正常,无电解质紊乱;
有随诊条件。
〔九〕有无变异及原因分析:
合并原发性肝癌者,转外科、放射介入科或肿瘤科继续治疗;
合并腹水感染者,加用抗感染治疗;
出现肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症者,转重症监护病房;
临床病症改善不明显,调整治疗药物或治疗方案;
二、肝硬化腹水临床路径表单
适用对象:第一诊断肝硬化腹水〔ICD74.6K18.0〕
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日7-10天
日期
住院第1天
住院第2天
住院第3天
诊
疗
工
作
完成询问病史和体格检查,完成入院病历及首次病程记录
拟定检查工程及制定初步治疗方案
对患者进行有关肝硬化腹水的宣教
□上级医师查房
□明确下一步诊疗方案
□完成上级医师查房记录
□向患者及家属交代病情,并签署腹腔穿刺检查同意书
□对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位
□腹腔穿刺术
□观察腹腔穿刺术后并发症〔出血、血肿等〕
□完成穿刺记录
□上级医师查房
□完成三级医师查房记录
□根据腹水检测结果调整治疗方案,如加用抗感染治疗等
□根据腹部血管彩超结果断定是否请相关科室会诊
□评价治疗疗效
医
嘱
长期医嘱:
□消化内科护理常规
□二级护理
□低盐饮食
□记24小时出入量
□测体重Qd
临时医嘱:
□血常规
□血型
□尿常规
□便常规+潜血
□肝肾功、电解质、血糖
□凝血功能
□血AFP
□24小时尿钠排出量测定
□尿钠/钾比值测定
□胸部正侧位片
□超声心动
□腹部超声〔肝胆胰脾肾〕
□下腔静脉、肝静脉及门静脉彩超
长期医嘱:
□消化内科护理常规
□二级护理
□低盐饮食
□记24小时出入量
□测体重Qd
□呋塞米40mgQd
□安体舒通50mgBid
临时医嘱:
□腹腔穿刺术
□腹水常规、总蛋白、白蛋白
□腹水细胞学检查
□腹水需氧菌及厌氧菌培养〔血培养瓶〕
□白蛋白30g静滴〔一次性放腹水大于4L时〕
长期医嘱:
□消化内科护理常规
□二级护理
□低盐饮食
□记24小时出入量
□测体重Qd
□呋塞米40mgQd
□安体舒通50mgBid
临时医嘱:
□根据病情需要
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