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《安全事故调查报告》
调查单位：调查人：调查日期：
事故发生单位
处/车间
班/组
安全事故责任人与相关安全管理干部信息
姓名
职务
姓名
职务
事故当事人
直接上级（班组长）
直接责任人
间接上级
（车间主任/班长）
间接责任人
安全主管
事故过程描述
事故调查情况
签字：日期：年月日
被调查人一
姓名
职务
联系方式
签字：日期：年月日
被调查人二
姓名
职务
联系方式
签字：日期：年月日
被调查人三
姓名
职务
联系方式
签字：日期：年月日
被调查人四
姓名
职务
联系方式
签字：日期：年月日
事故原因分析
下步改进措施
事故责任追究
事故责任单位负责人意见
运营总监审阅意见
【注】（1）事故当事人必须对事故过程进行签字确认（如有特殊情况，由当事人直接上级确认）；（2）被调查人员必须对所述内容签字确认；一般地，被调查人应包括1至2名事故发生现场人员、事故当事人的直接上级和间接上级，其中对事故发生现场人员的调查侧重于对事故发生过程的调查，对事故当事人上级的调查侧重于对事故应急处理的过程调查。（3）安全事故报告须同时采用电子文件、纸质文件上报，纸质文件必须由事故责任单位第一负责人签字确认。（4）报告单位必须认真填写本报告单中相关信息，不得遗漏。报告单格式不得进行修改，如确有必要，可另附页进行补充说明。
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