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射血分数中间值心力衰竭

??????心力衰竭(Heartfailure，HF)是指心脏结构和(或)功能异常导致心室充盈或射血能力受损，引起以组织灌注不足和组织水肿为典型表现的临床综合征，为各种心脏疾病的严重或终末阶段，发病率及死亡率均较高。对于HF的认识，最初认为HF为心脏收缩功能不全引起，针对HF的大型临床试验，HF组纳入标准绝大多数为左室射血分数(leftventricularejectionfraction，LVEF)≤50％，甚至≤40％。近二十年，人们逐渐关注LVEF值正常或保留的HF(HFwithpreservedEF，HFpEF)，既往称为舒张性HF，其LVEF定义不统一，为≥40％或≥45％或≥50％。2016年的欧洲心脏病学会(ESC)HF指南根据LVEF将HF划分为射血分数降低的HF(HFwithreducedEF，HFrEF，EF40％)、HFpEF(EF≥50％)和射血分数中间值的心力衰竭(HFwithmidrangeEF，HFmrEF)，其中HFmrEF的LVEF范围在40％～49％[1]。

01、HFmrEF的定义及诊断

??????LVEF在40％～49％之间的HF既往被定义在HFpEF的范畴，一直未引起人们的重视，曾有多种不同的名称，例如边缘地带的HF、灰色地带的HF等等。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》和2013ACC/AHA心力衰竭管理指南中也有类似的表述，中国指南将LVEF在41％～49％的HF称为临界HFpEF[2]。2016年ESC的HF指南[1]第一次正式定义了HFmrEF这一概念。目前诊断上除了LVEF值与HFpEF不同外，其他诊断要点类似。需满足以下分类标准：(1)HF的症状体征；(2)LVEF40％～49％；(3)利钠肽水平升高[BNP35pg/ml和(或)NT－proBNP125pg/ml]，并符合以下至少1条附加标准：(1)相关的结构性心脏病[左室肥厚和(或)左房扩大]；(2)左室舒张功能不全。

2、HFmrEF的临床特点

??????目前相关临床研究提示HFmrEF占HF人群10％～20％[3,4]，临床表现、超声心动图、血流动力学、血清标志物特点介于HFrEF和HFpEF之间，前期的研究也发现HFmrEF的诱因、预后、人群特点等与其他类型HF有所不同[3,4,5,6]。有的HFmrEF患者既往出现过LVEF下降至≤40％。

2.1?诱因和病因

??????一项纳入99825例患者的研究提示，引起患者HF住院的常见诱因依次为肺炎(28％)、心律失常(22％)、未规律服药(16％)、肾功能恶化(15％)、血压控制不佳(15％)。其中HFmrEF组血压控制不佳者较多见，HFrEF组未规律服药所占比例较大，而HFpEF组肺炎最多见，而且结果显示肺炎均延长患者的住院时间，增加患者住院期间的死亡率[6]。HFmrEF病理生理具有多样性，有不同的临床表型，常存在很多心血管和非心血管共病。在一项纳入74863例患者的急性HF回顾性研究中，LVEF40％～55％组的HF病因中缺血性心脏病占54％，高血压占18％[7]。

2.2?临床表现

??????早期的HF通常没有症状，随着病情发展，急性加重期可有呼吸困难、乏力、活动耐量受限及液体潴留导致的肺淤血和外周水肿等表现。在HFmrEF患者中，呼吸困难比HFpEF、HFrEF更突出[6]。

2.3?人群特点

??????与HFpEF比较，HFmrEF平均年龄更小，男性更多见[8]。而与HFrEF相比，HFmrEF平均年龄更大(HFmrEF平均年龄77岁，HFrEF平均年龄72岁)，女性更多见(HFmrEF女性占49％，HFrEF女性占37％)[6]。HFmEF合并高血压、缺血性心脏病、糖尿病(27％～48％)、心房颤动、贫血、慢性肾功能不全、瓣膜性心脏病等共病多见[4,6,8]。HFmEF人群中合并缺血性心脏病患者比例占65％～71％，与HFrEF相接近(51％～78％)，比HFpEF(58％～63％)更多[6,8]。

2.4?实验室检查特点

??????HFmrEF患者血BNP、NT－proBNP水平的升高程度介于HFpEF和HFrEF之间[4,5]。其中HFpEF、HFmrEF和HFrEF平均BNP水平分别为500pg/ml、783pg/ml和1487pg/ml，平均NT－proBNP水平为2037pg/ml、5623pg/ml和8110pg/ml，其升高程度各研究结果相似；但血醛固酮、血管紧张素Ⅱ水平升高程度在各研究间无明显差异[5]。

2.5?超声心动图表现

??????HFmrEF左室偏心性重构与HFpEF相似，比HFrEF轻，这