卫生监督协管服务项目各种表格1.pdfVIP

附表1

卫生监督协管信息报告登记表

机构名称：

序号发现时间信息类别信息内容报告时间报告人

注：①信息类别：食品卫生、职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）。

②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

1

附表2

卫生监督协管巡查登记表

机构名称：年度：

序号巡查地点巡查内容发现的主要问题巡查日期巡查人备注

注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。备注栏填写发现

2

问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）

附表3

可疑职业病患者登记与报告记录表

可疑

工作接报方单位、

姓性年身份工作职业联系报告报告

住址工种单位接报人姓名、

名别龄证号单位病电话人日期

电话电话

名称

3

4

附表4

生活饮用水卫生监督协管巡查记录表

单位名称法定代表人／负责人

地址水源类型：□地表水□地下水

联系电话供水人口（万人）：

巡查中发现：（注:有√无×）

□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。

□2、建立有生活饮用水卫生管理制度。

□3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。

4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输、配水设备，

□水质处理剂，□防护材料，□消毒剂，□产品检验合格证明。

□5、水源地取水点卫生防护符合要求。

□6、对水质采取净化处理措施。

□7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录。

□8、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明，□卫生

知识培训合格证明。

□9、建立有水质检测实验室，□配备专业的检验人员。

□10、能出具水质检验原始记录。

□11、生产区域范围内环境卫生符合要求。

陪同检查人员：卫生监督协管员：

年月日年月日

5

附表5

学校卫生监督巡查记录表

学校名称：负责人：

地址：