医院评审申请书.pdfVIP

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医院评审申请书

(模板)

医院名称(盖章):

执业许可证代码:

法定代表人姓名:

医院类别:

医院现有等级:级等

医院申请等级:级等

医院隶属关系:

申请日期:年月日

填写说明

1.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级

别,目前执业许可证上标注的级别,如三、二、一级。

2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等

别,目前执业许可证上标注的等别,如甲、乙、其他(具体

说明),如果仅有级别未确定等别,则填写:未确定。

3.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级

别,如:三级、二级、一级。

4.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等

别,如:甲、乙。

5.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类

别,如:综合、专科。

6.医院隶属关系是指医院直接与卫生健康行政部门有行政

直接隶属关系,分为:国家卫生健康委属(管)含国家卫生

健康委与教育部共管单位、省卫生健康委、直辖市卫生健康

委(局)等。

7.所指年份是指自然年。

8.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级

科目,如“呼吸内科”、“消化内科”等。

9.如所列表格行数不够,可自行增加。

医院评审申请书

1.医院名称:(中文)

(英文)

2.医院执业地址:邮编:

电话:传真:E-mail:

3.分支机构名称:

执业地址:邮编:

电话:传真:E-mail:

4.董事长姓名:电话:电传:

5.监事长姓名:电话:电传:

6.院长姓名:电话:电传:

7.业务副院长姓名:电话:电传:

8.医务处主任姓名:电话:电传:

9.护理部主任姓名:电话:电传:

10.评审联络员姓名:电话:电传:

按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审(自年

月日至年月日),目前条件成熟,申请评审。本院提供的各类资

料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠,无虚假!

注:评审办法的要求,医院应不少于6月的自评;证明持续改进的材料不少

于6月

院长(签名):日期

一、基本情况

11机构属性代码(要求新设机构和

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