胆囊癌的诊断和处理.docVIP

PAGE1/NUMPAGES1

胆囊癌的诊断和处理

临床医学论文-胆囊癌的诊断和处理【关键词】胆囊癌胆囊癌为一病因不明的胆管肿瘤，占全部癌肿的0.36%～1.2%，消化系腺癌的20%，发病率呈逐年上升的趋势，不再是一种少见的肿瘤。

胆囊癌早期症状不典型，难发现，恶性程度高，具有生长快和转移早的特点。

临床上治疗效果不佳，预后差。

1病因及发病率胆囊癌多发生于50岁以上的中老年人，多发于女性，男女之比为1∶3，胆囊癌手术占胆囊手术的2%。

胆囊癌病因不清，多认为与胆囊结石引起的慢性感染长期刺激有关，有80%左右的胆囊癌病人并发胆囊结石。

癌瘤的发生与胆结石的病史和结石大小有关［1］。

病史大于5年，结石直径10mm，癌发生率为1.0%，结石直径30mm，癌发生率为10.0%。

Nevin等应用Logistie模式计算胆结石胆囊癌的发病率比无胆囊结石高出7倍。

结石可引起胆囊黏膜慢性损伤或炎症反应，而导致黏膜上皮化生的异常，产生明显的癌变倾向［2］。

胆汁中胆固醇和胆酸盐在感染等因素作用下，特别是在厌氧菌梭形芽孢杆菌感染时，可演变为致癌物质，如甲基胆蒽诱发胆囊癌。

同时也有学者认为胆总管下端和主胰管汇合处存在畸形，致使胰液进入胆囊内，使胆汁内胰液浓度增高，引起胆囊慢性炎症致胆囊黏膜变性化生，发生癌变。

2病理变化胆囊癌多发生于胆囊底部和胆囊颈及壶腹部，胆囊体部发生率稍低。

大体标本观察，胆囊癌可细分为8型:（1）乳头状，指有蒂;（2）结节状，指无蒂;（3）乳头状，浸润性;（4）结节状，浸润性;（5）浸润性;（6）充满型，指肿瘤充满胆囊腔;（7）巨块型，广泛浸及肝脏而未能分清胆囊壁者;（8）特殊型。

从组织学上所见，胆囊癌可分为腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌和未分化癌。

75%～90%为分化良好的腺癌，10%为未分化癌。

3生长及转移情况胆囊癌具有纤维性浸润增生，嗜管性生长及嗜神经性生长等特性。

分化不良的胆囊癌多见于女性患者。

胆囊癌的转移早而之泛，途径可经淋巴、血液循环、神经、胆管、腹腔内种植和直接蔓延等6种方式扩散。

Falim［3］统计，胆囊癌侵犯肝细胞者占34%～95%，扩散方式与癌肿的病理类型无关，浸润性胆囊癌充满胆囊者多半有肝受侵。

经血液转移的病灶多发生于邻近胆囊床的肝实质，故在根治性手术时，切除胆囊壁周2cm的肝组织即可。

胆囊癌伴有淋巴转移者占35%～70%，多经肌层和浆膜下层转移至胆囊颈淋巴结，经胆总管周围淋巴结至肝门部淋巴结和胰、十二指肠上淋巴结，腹腔动脉淋巴结，腹主动脉旁淋巴结，胰后淋巴结及肠系膜上血管周围淋巴结。

根治性手术时，清除淋巴结应注意。

胆囊癌直接浸润、蔓延，沿胆囊壁浸润性生长。

晚期约50%的病人侵犯肝十二指肠囊韧带及胆总管，引起胆总管梗阻，导致严重的梗阻性黄疸。

4胆囊癌癌前病变4.1胆结石性胆囊炎所存在的上皮化生和不典型增生胆囊癌和胆结石并存，占胆囊癌54.3%～96.9%。

Loweufels提出，胆道梗阻和感染可使胆酸转化为更活跃的物质，如去氧胆酸和石胆酸是与多环芳香碳氢化合物致癌因素有关的物质，刺激胆囊炎症状存在时上皮化生和非典型增生改变。

4.2胆囊腺瘤胆囊原位癌以及19%的侵袭性癌内存在腺瘤的成分，证实腺癌由腺瘤转变而成。

胆囊腺瘤的大小与癌变之间存在相关性［4］，良性腺瘤的直径12mm，而恶性腺瘤的直径12mm，直径10mm应高度怀疑恶变，而结石和胆管梗阻增加了腺瘤癌变的危险性。

4.3胆囊腺肌瘤Aldrige认为胆囊腺肌瘤肯定是癌前期病变，否定了原认为胆囊腺肌瘤无恶变的可能。

提出凡B超扫描发现胆囊壁增厚或不规则，应切除胆囊，早期诊断和根治可能存在的癌变。

4.4瓷性胆囊慢性胆囊炎长期刺激，胆囊黏膜及浆膜增生，纤维化，胆囊壁明显不规则增厚，并伴有钙化灶，具有极大的恶变可能［5］。

5临床分期5.1Nevin分类法Ⅰ期:原位