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医院防控多重耐药菌感染多部门协作方案

防控多重耐药菌感染多部门协作方案监测、控制多重耐药菌是医院感染控

制管理的重点，但防控工作需要多部门协作，有数据显示：多重耐药菌的产生，

30%～40%是通过医院工作人员的手进行传播，20%～25%是抗菌药物的选择

压力，20%～25%是社区获得性病原菌，20%来源不明。因此，多重耐药菌医

院感染控制，需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科人员共同

协作完成。根据“三级综合医院评审标准及实施细则”4.19.5.2：有多部门共同参

与的多重耐药菌管理机制要求，特制订本院防控多重耐药菌感染多部门协作方

案。

一、定期召开联席会，加强院感部与医务部、护理部、检验科、药剂科及临

床科室的联系，避免院感部单枪匹马，孤军奋战，缺乏合作意识。

1.每季度由院感部负责组织召开一次多学科多重耐药菌管理联席会议，可在

医院感染管理委员会会议上安排，会议由分管副院长主持。

2.会议主要议题是将已制定的“多重耐药菌医院感染预防与控制措施”及流

程执行情况加以落实，使制度具有可操作性；讨论并解决相关部门在多重耐药菌

感染监测、防控具体工作环节中的困难。

二、通过联席会议提高临床科室的执行力，以期达到由于多部门对细菌耐药

的联合干预，取得成效。

三、明确分工及职责：

1.临床科室：

（1）加强医务人员手卫生。严格执行《医务人员手卫生规范》，医务人员在

直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或

处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

（2）在标准预防的基础上，严格实施隔离措施，预防多重耐药菌传播。尽量

选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。

隔离房间、床头和病历夹上应当有隔离标识（蓝色），提高医务人员的警惕性。

（3）与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温

表等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专成

都市妇女儿童中心医院防控多重耐药菌感染多部门协作方案

用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。

（4）医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐

药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。

（5）严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药

菌感染。

（6）加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。

（7）严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管

理，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当

导致细菌耐药的发生。

（8）患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好

转或治愈方可解除隔离。

（9）各科室院感管理小组每月对存在问题或缺陷进行分析讨论，制定整改

措施，有落实情况记录，体现持续改进。

2.药剂科：

（1）有抗菌药物合理使用管理组织与制度；有分级管理制度及具体措施。

（2）定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正

确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。

（3）有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析（细菌室协

助完成）。

（4）有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析（细

菌室协助完成）。

（5）各种形式的抗菌药物合理使用及分级使用相关知识培训和考核，记录

详实。

（6）每季度公布各科室使用抗菌药物情况，并有促进抗菌药物合理使用的

考核机制。

（7）有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实；有I类手术预防性抗

菌药物使用规范。

（8）每季度对各科室抗菌药物使用中存在问题或缺陷进行分析讨论，对落

实情况体现持续改进。成都市妇女儿童中心医院防控多重耐药菌感染多部门协

作方案

3.检验科：

（1）发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，应当在第一时间报告相关临

床科室（并有记录），以便采取有效的治疗和感染控制措施。

（2）有细菌耐药监测机制和预警机制，每季度向全院公布一次临床常见分

离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感

染趋势。