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传染病科病历举例

传染病科病历（一）入院记录李光辉，男20岁，已婚，江苏无锡人，汉族。

上海市明光剧团演员。

住上海市黄浦区永康路141号。

因反复乏力、纳差、腹胀半年余，加重1周，于1992年2月12日入院。

患者于半年前因乏力、纳差、腹胀、肝区痛来我院门诊。

查肝功能总胆红素10.26mol/L,ALT86U、HBsAg、ABeAg阳性，抗HAVIgM，阴性，抗HCV阴性，以急性无黄疸型乙型病毒性肝炎转某区传染病医院住院治疗，经用水飞蓟宾葡甲胺片等治疗1月余，上述症状消失，ALT恢复正常出院，但HBsAg及HBsAg仍阳性。

3月前患慢性阑尾炎急性发作住外院手术治疗，术中输全血400ml，其后ALT又是波动，并见麝浊及丙种球蛋白轻度异常，病毒性肝炎标志未见变化。

术后体力未能恢复，常感右腹疼痛、腹胀、纳差、乏力。

尤以近一周内明显加重，尿色深如浓茶，前天上午来我院肝炎门诊检查发现双眼结膜及皮肤轻度黄染，心肺无异常，腹平，右下腹有长约4cm的线状疤痕。

肝上界第5肋间，肋下2cm，剑突下5cm，质中触痛（+）。

总胆红素51.3mol/L,直接胆红素42.8mol/L,ALT800U,HBsAg、HBsAg、抗HBeIgM、抗HCV均阳性，抗HAVIgM阴性。

尿胆红素及尿胆原1:20阳性。

诊断慢性迁延型乙型病毒性肝炎，急性黄疸型病毒性肝炎重叠感染，收容入院。

过去身体健康。

3岁时曾患麻疹并发肺炎。

5周治愈；4岁患双侧腮腺炎，2周治疗；10岁曾患急性典型菌痢，服黄连素1周治愈；否认其他传染病史。

幼年曾接种卡介苗、牛痘苗、百白破及灰髓炎活疫苗。

幼年偶有脐区痛，数日或数周一发，曾呕出蛔虫一条。

1980年春患急性扁桃体炎，用磺胺片、四环素治愈。

1990年冬患急性阑尾炎。

手术治愈。

近2月有干咳，2周前曾咯出铁锈色痰少许，但无发热及胸痛。

前年青霉素皮试反应阳性，服磺胺药后发生红色斑疹。

幼年生长无锡，12岁移居本市，17岁入市戏曲学校学习，20岁毕业分配本市明光剧团当演员。

幼年住无锡乡间，多次在湖河戏水，有无痒性皮疹记不清。

曾到北京、广州、苏州、无锡等地演出，去秋在杭州曾吃醉蟹半只。

无烟酒嗜好。

26岁结婚，妻3年前顺产一女，健。

父亲三年前死于肺癌，生前长期咳嗽，多次咯血。

母亲3年来经常上腹痛，常服胃舒平，进食亦可缓解，一弟、一妹、一女均健康。

体格检查体温37℃，脉搏54/min，血压16/10.7kPa（120/80mmHg），发育正常，营养中等，神志清楚，精神软弱，自由体位，应答切题，检查合作。

全身皮肤轻度黄染，弹性良好，未见出血、紫癜、血管蛛及毛细血管扩张，毛发分布正常。

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