《慢性代谢性疾病系统化管理服务规范》.pdf

慢性代谢性疾病系统化管理服务规范

1范围

本文件规定了慢性代谢性疾病健康管理服务的基本要求、服务内容与要求、服务评价与改进。

本文件适用于为慢性代谢性疾病患者提供健康管理服务的医疗卫生机构，其他健康管理机构可

参照使用。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

慢性代谢性疾病chronicmetabolicdisease

与遗传、获得性因素相关，导致血糖、血脂、嘌呤代谢、骨代谢/钙磷代谢等异常的临床常见慢

性非传染性疾病。

注：慢性代谢性疾病包括但不限于糖尿病（主要是2型糖尿病）、脂代谢紊乱、代谢综合征、高尿酸血症等新

陈代谢异常疾病。

4基本要求

4.1组织管理要求

4.1.1提供慢性代谢性疾病健康管理服务的医疗卫生机构应具有相应的资质。

4.1.2应建立并落实质量控制、管理团队培训和考核、服务评价、信息档案管理等制度。

4.2人员要求

4.2.1应成立管理团队为慢性代谢性疾病患者提供健康管理服务，管理团队可由专科医师或全科医

生、护理师、健康照护师等组成，可根据需要引入药师、营养师、运动指导师、心理咨询师等成员。

4.2.2管理团队成员中具有执业资质要求的专业人员应具备相应资质。

4.2.3管理团队成员应根据工作内容培训与考核，考核合格者方能上岗，上岗后定期培训。

4.3设施设备、用品和信息要求

4.3.1应具备体征测量工具、医疗耗材、并发症筛查设施等慢性代谢性疾病健康管理服务所需的设

施设备、医疗用品和信息平台。

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4.3.2应记录慢性代谢性疾病健康管理服务的全过程和结果。

4.3.3患者信息记录宜在为患者提供慢性代谢性疾病健康管理服务的医疗卫生机构间进行信息共

享和信息互通。

4.3.4应对患者情况、健康资料等全部相关信息进行保密。处理相关电子和纸质资料时，应保护患

者隐私和数据安全。

5服务内容与要求

5.1服务流程

慢性代谢性疾病健康管理服务流程见附录A.1。

5.2健康档案管理

5.2.1慢性代谢性疾病患者到医疗卫生机构接受服务时，应通过查阅病历、问卷或访谈等方式，了

解患者情况，为其建立健康档案，并根据其情况填写相应记录。在后续服务过程中补充、持续更新

记录内容。

5.2.2健康档案内容应包括下列几类：

a)患者签署的知情同意书。

b)个人基本情况：包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史、吸烟饮酒史等基本健康信

息。

c)健康管理记录：

1)疾病病情信息：包含患者病程、现病史、过敏情况、用药情况、合并症及并发症等。

2)医疗指标：包含患者的血压、体重、体重指数（BMI）、腰臀围等生命体征指标；糖

化血红蛋白、血糖及血脂等代谢指标及并发症相关指标或影像资料；体成分、心肺功

能、骨关节、骨质、握力、耐力等体质状况指标。

3)健康状态及自我管理能力：包含患者自我监测的方法、频率和监测结果，用药依从性，

饮食、运动、睡眠，心理状态，突发事件处理等信息。

4)并发症风险情况和疾病结局：包含并发症评估情况和疾病发展的重要事件节点。

5.2.3健康档案内容宜包括其他医疗卫生服务记录包括5.2.2记录之外的其他接诊、转诊、会诊记

录等。

5.3综合评估

5.3.1管理团队应在专科医师或全科医生的指导下开展综合评估。

5.3.2应根据患者健康状况的变化持续进行动态评估。

5.3.3综合评估包括健康评估、能力评估和风险评估。

5.3.4健康评估包括：

a)根据患者疾病病情信息、医疗指标等相关信息进行疾病评估。

b)根据患者疾病情况进行其他健康评估。

示例1：为患者提供正在接受注射治疗患者的注射部位及注射技术评估。

示例2：为糖尿病患者定期提供足部筛查和眼底筛查。

5.3.5能力评估包括：

a)患者自我管理效能评估，包括自我管理的重要性、自信程度、心理状态等；

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b)患者自我管理能力评估，包括自我监测、用药依从性、合理饮食、科学运动、规律睡眠、

心理调适、突发事件处理等。

5.