出生医学证明补发申请表.doc

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《出生医学证明》补发申请表

原证编号

申请补发原因

新生儿姓名

新生儿性别

新生儿母亲

姓名

新生儿母亲有效身份证件类型

新生儿母亲有效身份证件号码

办理户口登记情况

□已办理户口登记□未办理户口登记

领证人需提供和提交的证明材料

《出生医学证明》存根粘贴处

1.新生儿父母的书面申请（）

2.原签发机构提供的签发记录复印件或出生医学证明存根复印件（）

3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（）

4.领证人的有效身份证件原件和复印件（）

5.新生儿父母户口登记簿原件和复印件（）

6.其他

领证人

姓名

与新生儿关系

有效身份证件类别

有效身份证件号码

以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。

领证人签字：

填表日期：年月日

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