脑瘫儿童康复评估量表.docVIP

神经系统评定表

姓名：

性别：

年龄：

病案号：

工程

次

1

2

3

4

工程

次

1

2

3

4

日期

日期

浅

反

射

上腹壁

左

原始

反射

及病理反射

侧弯反射

左

右

右

中腹壁

左

握持反射

左

右

右

下腹壁

左

掌颌反射

左

右

右

提睾

反射

左

髌阵挛

左

右

右

跖反射

左

踝阵挛

左

右

右

深

反

射

肱二

头肌

左

感觉

痛觉

左

右

右

肱三

头肌

左

温度觉

左

右

右

膝腱

反射

左

触觉

左

右

右

跟腱

反射

左

位置觉

左

右

右

原

始

反

射

及

病

理

反射

内收

反射肌

左

共济

运动

指鼻试验

左

右

右

Hoffmann

左

跟膝胫试验

左

右

右

Babinski

左

Romb-Rg征

左

右

右

Chaddcd

左

其它

立直反响

颈

右

躯干

ATNR

左

平衡反响

坐

右

立

STNR

降落伞反响

Moro

吸吮反射

注：表中浅反射、原始反射、病理反射、及其它栏中用“—”表示阴性，用“+”表示阳性。深反射记录方法：消失“—”、减弱“+”、正常“++”、亢进“+++”、阵挛“++++”、持续阵挛“+++++”。