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地埋线报验申请表
合同名称：XXXXXXX绿化项目（EP。 合同编号：
致：XXXXXXX有限公司
我单位已完成了万金路?龙山路 路灯地埋线工作,现报上该工程报
验申请表，请予以审查和验收。
附件：1、隐蔽工程检查验收记录
2、检验批质量验收记录
承包单位（章）：XXXXXXX有限公司
项目经理：
日期：年月日
审查意见：
项目监理机构：XXXXXXX有限公司
专监理工程师：
日期：住口口
隐蔽工程检查验收记录
工程名称
XXXXXXX绿化项目
(EPQ
施工单位
XXXXXXX有限公司
隐蔽项目
地埋线
隐蔽范围
万金路?龙山路
隐检
内容
及
检查
情况
主控项目 1 电缆弯曲半径符合设计要求
电缆埋设深度符合设计要求
电缆保护管符合设计要求
一般项目
1 直埋电缆穿越符合设计要求
验收意见
处理情况
复查人： 年月 日
建设单位
监理单位
施工项目技术负责人
质检员
表B.0.1分项工程（检验批）质量验收记录
工程名称
XXXXXXX绿化项目
(EP。
分部工程名称
路灯
分项工程名称
地埋线
施工单位
乂乂乂乂乂乂X有限公司
专业工长
项目经理
验收批名称、部位
万金路?龙山路
分包单位
/
分包
项目经理
/
施工班组长
/
质量验收规范规定的检查项目及验收
标准GB50204-2002
施工单位检查评定记录
监理（建设）单位验收记录
主控项目
1
电缆弯曲半径
电缆弯曲半径符合设计要求
2
电缆埋设深度
电缆埋设深度符合设计要求
3
电缆保护管
电缆保护管符合设计要求
一
般项目
1
直埋电缆穿越要求
直埋电缆穿越符合设计要求
2
3
4
5
6
施工单位检查结果评定
项目专业质量检查员： 年月日
监理（建设）单位验收结论
专业监理工程师：
（建设单位项目专业技术负责人） 年月日
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