肇庆市企业“一员一档”登记卡(1).xlsxVIP

肇庆市企业“一员一档”登记卡

一、基本信息

姓名 籍贯

身份证号 手机号码

工作单位

现居住地

二、假期外出情况

离开肇庆时间 回肇庆时间

随行人员

近14日旅行史

是否路经中高风险人员接触 是否与疑似或确诊病例密切接触

三、身体状况

是否发热 是否有咳嗽症状

隔离情况（起止时间、隔离地点、居家隔离/集中隔离）

起止时间： 至

隔离地点：

居家隔离

四、直系亲属健康状况（有无发热、咳嗽等症状）

父母 配偶

子女

五、复产后员工食宿安排

企业安排集中居住还是分散居住 企业是否安排集中用餐

六、其他需说明的情况

本人承诺：对上述所报告信息的真实性、准确性和完整性负责，主动接受疫情防控检查，一旦发生瞒报、虚报造成疫情防控事故的，愿意承担相关法律责任。

签字：

年月日