腹腔镜结直肠癌并发症防治【15页】.pptxVIP

腹腔镜结直肠癌并发症防治【15页】.pptx

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腹腔镜结直肠癌手术

并发症的防治首都医科大学附属北京世纪坛医院张能维

穿刺损伤1.大血管损伤原因:穿刺锥用力不当,第一穿刺占血管损伤的75%临床表现:气腹难以建立,突发不明原因低血压,镜下见迅速增大腹膜后血肿预防:滴水试验;无把握时开放法建立气腹;两侧巾钳要提紧,使腹壁尽量提高2.肠管损伤原因:多发于既往有腹部手术史;胃肠严重胀气;电凝钩误伤临床表现:肠管损伤后呈灰白色;术后近期不明原因腹膜炎预防:沿小肠系膜根分离时,注意显露隐藏的空肠曲;脾曲分离时,应距结肠0.5cm处切割分离大网膜;近脐部有手术史的,开放式置入第一穿刺锥治疗:术中发现,及时修补;术后腹膜炎,及时探查

高碳酸血症原因:穿刺针误入腹膜外,Trocar反复脱出致皮下间隙增大;肌松效果不佳,腹压高过16mmHg;手术时间长,腹膜吸收CO2多;术前心肺功能差临床表现:心肺功能异常预防:术中严密监测呼吸参数;术中保持良好肌松;术后常规检查血生化,及时发现治疗:术中一旦发现,应尽快结束手术,排除气腹

血管损伤原因:血管解剖变异;术者经验不足对血管解剖不熟悉;技术操作失误分类:分三类,即肠系膜上血管、肠系膜下血管和盆壁血管损伤预防:熟悉正常解剖与变异;正确显露手术平面与裸化;熟练使用超声刀处理原则:术中镇静;团队密切配合;正确使用止血工具

输尿管损伤原因:分离间隙错误;肿瘤浸润预防:沿Toldt间隙锐性分离,通常不致损伤;当肿瘤侵犯一侧直肠旁沟时,应先游离出输尿管,并从健侧直肠后方向患侧分离;一旦损伤也不要惊慌,可在腹腔镜下完成手术后,将标本取出口确定在输尿管损伤上方,这样可以在小切口下完成输尿管吻合与直肠癌根治术

直肠裸化损伤并直肠破裂处理:若直肠壁裂口小,无全层裂开,可在腹腔镜下缝合修补,后在修补下方横断直肠;再向直肠远端继续分离,重新裸化,在其远端横断;在直肠裸化时,如无法判定直肠壁结构,可让助手将示指插入肛门引导

直肠残端闭合不全或破裂原因:切割闭合组织过厚处理:对于直肠壁厚,特别是行过新辅助放化疗者,应选用高钉腿的绿钉;如第一把切割缝合器释放后发现肠壁裂开,可通过第二把尽可能将破口闭合;横断后发现小破口,可通过会阴部直视下修补,或将吻合器穿刺锥对准小破口穿出,完成吻合

结直肠吻合口漏气原因:行直肠第二次或第三次切割闭合与前次切割闭合重叠过多,造成吻合钉多层叠加处理:尽可能使用60mm爱惜龙一次完成切割闭合;如两次闭合切割,应将其重叠点置于直肠残端中央;对于高位吻合口漏气,可经腹小切口指示下修补加直肠内置管减压;对于低位吻合口漏气,如术前曾行新辅助放疗或有糖尿病史,宜行预防性肠造口加直肠内置管减压

结直肠吻合口出血原因:直肠末端裸化不彻底,遗留较大肛管动脉分支未处理预防:吻合口越低,术后出血可能性越大,预防性造口是保护因素;吻合完毕常规用管状直肠镜检查吻合口,直视下缝扎止血

吻合口瘘原因:吻合口位置低;术前有新辅助放化疗;糖尿病史;吻合口张力高;血运不佳;切割缝合器和吻合器使用不当;吻合口出血预防:预防性造口;术毕行吻合口旁喷洒胶水,封闭盆底,旁置双套管治疗:一旦出现腹膜炎,立即手术探查,行腹腔灌洗引流加肠造口

肠梗阻预防:不必关闭系膜,因关闭不全反致内疝;行腹膜外隧道式造口可预防造口旁疝治疗:发生机械性肠梗阻应急诊手术;如系腹膜外隧道式造口腹膜内口处嵌顿可在腹腔镜下松解

Trocar疝原因:多发于脐部10mm切口,脐周存在先天性缺损;术中过度延伸戳孔;术后腹肌松弛,致腹内容物嵌入戳孔预防:拔出Trocar前,应排空腹腔内气体;拔除Trocar后,应摆动腹壁,避免肠管或大网膜嵌入;用鱼钩针缝合各戳孔筋膜

排尿与性功能障碍预防:保护盆神经

乳糜漏原因:通常在肠系膜上下血管区损伤左右腰干概率低,主要是损伤了其分支较粗的淋巴管预防:清扫时,如遇较大管道应用超声刀慢档切割;在裸化的肠系膜上静脉周围喷洒医用胶治疗:禁食、TPN、生长抑素、延迟拔除腹腔引流、胃肠减压

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