拒绝留置针告知书.docVIP

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患者拒绝使用静脉留置针知情告知书

姓名性别年龄科室

尊敬的患者及家属：

您好！由于患者疾病治疗过程中，需要静脉输注刺激性和/或高浓度营养液等，我们建议使用静脉留置针。使用一次性钢针，除了可能会出现外周静脉输液都会发生的并发症外（如静脉炎、针头堵塞、脱出等），最大的缺点是，患者活动不当，极易造成钢针刺破血管，导致药液渗到皮下组织，致使出现疼痛、肿胀、局部组织损伤甚至坏死等。我们已将其后果告知，请仔细考虑，如果拒绝使用留置针，请您签字。

另外，静脉留置针相对一次性钢针价格贵，且有可能因为药液的特性，每日都将更换留置针，特此告知。

患者或家属签字：

护士签字：日期：年月日