病历质量考核评分表.xlsVIP

Sheet3

病历质量考核评分标准2017年8月14日

科别：住院医师：主治医师：上级医师：

住院号：患者姓名：出院日期：总得分：

项目

缺陷内容

扣分标准

总分值

扣分理由

得分

1.病案首页

1.1缺首页或首页空白

1.2填写缺项或不规范、错误

1/项

1.3诊断填写不完整、规范

1.4签名不清

2.出院/死亡记录

2.1出院或死亡记录

2.1.1缺出院记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成

丙

1/处

2.1.3缺医师签名

2.1.4死亡记录无死亡原因、死亡时间

2.2死亡病例讨论记录

2.2.1缺记录

2.2.2记录不规范

3.入院记录（或再次入院记录）

3.1基本要求

（丙）

3.1.2无执业医师资质的人员书写的病历，未在72小时内容经本院医师审签

3.2一般项目

缺项或错误或不规范

0.5/项

3.3主诉

3.3.1主诉超过20个字、未导出第一诊断

3.3.2主诉不规范或用诊断名称代替

3.4.1与主诉不相关、不相符

3.4.2起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因

3.4.3部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚

3.4.4缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征

3.4.5一般情况未描述或描述不全

3.4.6入院前的检查及诊治经过未描述或描述有缺陷

3.5.1缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史

3.5.2缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史

3.5.3缺药物、食物过敏史或描述有缺陷，或与首页不一致

3.6个人史

3.6.1缺个人史，或遗漏诊治相关的个人史

3.6.2婚姻、月经、生育史缺项或不规范

3.7家族史

3.7.1缺遗传史

3.7.2家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况

3.8陈述者签名

3.8.1缺陈述者签名或不一致

3.8.2未注明签名时间

3.9体格检查

3.9.1不齐全，填写不完整、不规范

3.9.2专科检查不全面，顺序不正确，描述不准确，重点不突出，只有术语无内容，没有重要的阴性鉴别症状（包含一般情况（意识、定向、仪表、自理、自知力）、认知活动（感知觉、思维、注意力、智力、记忆力、计算）、情感（外在表现和内心体验描述情感）和意志行为（意志、言语动作、行为））；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全

2/项

3.10辅助检查

3.10.1结果未记录或记录有缺陷，外院检查未注明医院名称及检查编号

3.11病史小结

3.11.1缺病史小结

3.12初步诊断

3.12.1缺初步诊断

4.病程记录

4.1首次病程记录

4.1.1缺记录或未在患者入院8小时内完成

4.1.2未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查?

4.1.3缺分析讨论、无必需鉴别鉴别诊断

4.1.4?诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容

4.2上级医师首次查房记录

4.2.2缺分析讨论、缺鉴别诊断

4.2.3分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容雷同

4.3上级医师日查房记录

4.3.1主治医师查房无内容、无分析、无处理意见或其他缺陷

1--3

4.3.2副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见

4.3.3缺上级医师查房

1.5/次

4.4日常病程记录

4.4.1未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、对新发现的阳性无分析及处理措施等

1/次

4.4.2未按规定记录病程记录（病危随时记至少每天1次，病重至少每2天记录1次，病情稳定至少每3天1次）

4.4.3未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、判断、处理的记录

4.4.4未记录重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方案进行说明

4.4.5对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况

4.4.6缺会诊意见或在发出申请后48小时内未完成，急会诊未在10分钟内完成

2/次

4.4.7会诊记录单缺会诊理由及目的、缺会诊意见、会诊记录有缺陷

4.4.8病程记录中缺会诊意见及执行情况

4.4.10有创诊疗操作记录，缺操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名

4.4.11输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺陷

4.4.12缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成

4.4.13抢救记录内容有缺陷

4.4.14开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致

4.4.15缺交、接班记录，转科记录、阶段小结

4.4.16未在规定时间内完成交、接班记录，转出记录，阶段小结

4.4.17交班与接班记录，转出与转入记录雷同

4.4.18缺出院病程记录

4.4.19病程书写有其它缺陷、缺项