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日本胃肠内镜学会结直肠EMRESD指南（part1）

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译者：凌世宝

2014年，日本胃肠内镜学会（JapanGastroenterologicalendsociety，JGES）与日本结直肠癌学会、日本肛肠病学学会、日本胃肠病学学会合作，编制了《结直肠ESD/EMR指南》。第一版于5年前出版。基于最新的知识和证据，2019年发布了该指南的第二版。

介绍

目前，各种内镜下治疗结直肠肿瘤的技术是可行的。无论肿瘤大小，早期结直肠癌都需要整块切除，但其ESD技术仍比上消化道ESD困难。在上皮性结直肠肿瘤中，可以内镜治疗的，除了早期癌外，还有大量被认为是癌前病变的腺瘤样病变。因此，术前对病变进行准确、定性的诊断，在此基础上选择合适的治疗方法是至关重要的。

指南第二版使用MINDS等级的建议确定推荐强度和证据等级（表1）。

适用于内镜或手术治疗

基本原则

对于早期诊断为结直肠癌的患者，建议进行内镜或手术治疗。根据日本多机构大肠癌登记，外科术后结肠癌和直肠癌5年生存率分别为91.6%和88.5%（0期），90.7%和89.4%（1期）。然而，内镜下切除术后5年生存率黏膜内癌（Tis）为100%，黏膜下浸润癌（T1）为96.0%。

老年患者的内镜治疗必须慎重考虑，因老年患者常有多种伴随疾病，内镜治疗相关并发症发生率很高。对于高龄患者，内镜治疗应仅在预期获益可能大于切除相关并发症风险的情况下进行，同时考虑患者的平均预期寿命、伴随疾病情况和生理年龄。

在进行内镜治疗时，必须对患者的伴随疾病和用药情况进行彻底的评估。特别是，当患者服用抗栓药物（抗凝血剂或抗血小板）时，应评估出血和心脑血管事件这两种风险之后，决定病人是否应该继续服药。如果建议停药，必须仔细评估停药和恢复服药的最佳时间。血栓栓塞的风险因患者基础疾病的状态、人工瓣膜或支架的类型和放置时间的不同而不同。出血的风险因内镜检查和治疗的类型不同而不同。ESD和EMR都被认为有较高的出血风险。

一般来说，进行内镜治疗必须获得患者的书面知情同意（IC）。IC表必须包含下列事项:⑴疾病名称和病情；⑵推荐内镜治疗的理由；⑶将要进行的手术的实际细节；⑷预期的结果；⑸预测的风险；⑹替代内镜治疗的替代方法及其比较信息；⑺不进行内镜治疗的预后。当与患者难以充分沟通时，必须从合适的家属代表处获得IC。关于在内镜治疗过程中镇静药物的使用，最好获得IC，并在书面文件中充分说明预期的效果和并发症的风险。

适用于内镜治疗

非恶性肿瘤

≥6mm腺瘤及≤5mm的浅表凹陷型病变（0-IIc型）均建议切除。位于远端结肠≤5mm的典型增生性息肉，也许可不治疗（推荐强度:1，证据等级:C）。≤5mm的隆起型和浅表隆起型病变的癌变率较低，极不可能发展为T1（SM）癌。6mm病变的T1(SM)癌变率随着病变大小的增加而增加。

虽然腺瘤本身是良性的，但腺瘤的切除有望预防结直肠癌的发生。对于≤5mm的隆起型和表浅隆起型腺瘤可能不需要积极治疗。而浅表凹陷型病变≤5mm时仍有一定的癌变率和SM浸润率，应予以切除。大多数结直肠肿瘤是腺瘤，可通过EMR或分片EMR治愈。

根据遗传学-分子病理学分析，某些结直肠癌可能是通过所谓的锯齿状路径从锯齿状病变发展而来。然而，锯齿状病变的自然史和癌变率还未被充分阐明。据报道，无蒂锯齿状腺瘤/息肉（SSA/P）患者患大肠癌的风险很高，尤其是锯齿状息肉综合征患者。报道的恶性肿瘤的锯齿状病变大多≥10mm，但直径5~10mm的少见。根据之前的研究，所有SSA/P中，Tis和SM(T1)癌分别仅占0.7%和0.2%，这些病变的平均大小为18mm。在西方，指南建议切除脾曲近端的任何锯齿状病变，而直肠乙状结肠的典型增生性病变可以不切除。然而，现有的证据可能不足以支持这一建议。在日本，不同的机构对锯齿状病变的管理策略不同。

西方指南建议，发现的任何肿瘤性息肉都应切除，目的是延长至下一次结肠镜检查的时间。在日本，切除的适应证是基于图像增强结肠镜（色素内镜和放大内镜）对息肉特征的仔细观察。

恶性肿瘤

在早期结直肠癌（Tis/T1）中，根据病变的大小和位置，淋巴结转移的可能性有限，可以整块切除的病变被推荐用于内镜治疗，因为这种情况是可以治愈的。明显的临床T1b癌建议手术治疗（推荐强度：1，证据等级：C）。

在内镜治疗中，ESD是最适合整块切除的方法，特别是对于较大的病变。分片EMR可能使浸润深度的病理诊断和切除边界的确定变得困难。必须尽量减少切除肿瘤碎块的数目，且怀疑有癌的区域（可在治疗前通过放大内镜观察）不应被分片切除。局部复发率随肿瘤体积增大和切除的肿瘤碎块的数目增多而增加。

侧向发育型肿瘤（LST）分为颗粒型（LST-G）和非颗粒型（LST-NG）。在LST-NG中，伪凹