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鼎和财产保险股份有限公司

团体门急诊医疗保险条款

（注册编号：C00012932512022061634653）

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条本保险合同的被保险人应为身体健康、能正常工作或正常生活的自然人，在本保险合同签发时被保险人不得少于3人。

第三条本保险合同的投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社

会团体。

第四条除另有约定外，本保险合同的保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在本保险合同保险期间内，保险人按照下述约定承担保险责任：

一、被保险人遭受意外伤害或自本保险合同生效之日起约定的等待期后罹患疾病，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区，下同）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构进行门诊或急诊治疗，保险人对其每次实际支出的、属于当地政府基本医疗保险制度报销范围内的合理且必要的医疗费用，扣除保险合同约定的每次门急诊医疗费用免赔额、按保险合同约定的给付比例给付门急诊医疗保险金，但单次给付金额不超过该被保险人的每次门急诊医疗费用给付限额。

每一被保险人在一天24小时内（0时到24时）在同一科室进行的所有门急诊治疗合计为一次。

二、被保险人一次或多次因意外伤害事故或疾病进行门诊急诊治疗，保险人均按上述规定向被保险人分别给付门急诊医疗保险金，但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额。累计给付金额达到其保险金额时，对该被保险人的保险责任终止。

三、本保险合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险（包括农村合作医疗保险）或任何第三方（包括公费医疗、任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照本保险合同约定承担给付保险金责任。

第六条等待期指保险期间起始之日或保险人对该被保险人承担保险责任之日（较晚者为准）起连续计算的一段时间。本保险合同的等待期由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明，最长不得超过一百八十天；如未载明的，则默认为十五天。

被保险人在等待期内出现疾病或体征且延续到等待期后罹患疾病所导致的医疗费用，无论上述费用是否发生在等待期内，保险人不承担给付保险金的责任。因意外伤害导致保

险事故的无等待期。

第七条免赔额由投保人与保险人在订立本保险合同时协商确定，并在本保险合同中载明。

本保险合同中的免赔额是指被保险人在保险期间内发生的、虽属于本保险合同保险责任范围内的医疗费用，但应由被保险人自行承担、本保险合同不予赔付的部分。

责任免除

第八条因下列原因之一，直接或间接造成被保险人发生治疗或支出费用的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自致的疾病或伤害，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）被保险人投保前已有的残疾、未告知的既往症以及保险单特别约定除外的疾病；

（四）被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（五）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（七）被保险人用于矫形、整容、美容，或修复、安装、购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、配镜、假眼、假牙等）的费用；

（八）被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕，或由前述情形导致的并发症；

（九）被保险人进行一般健康检查、疗养、康复治疗、心理咨询或治疗，或进行以捐献身体器官为目的的医疗行为；

（十）被保险人进行潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极等高风险运动和活动；

（十一）被保险人先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD－10）》为准）；

（十二）被保险人患性病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD－10）》为准）;

（十三）被保险人患职业病；

（十四）被保险人患椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）、地方病；

（十五）被保险人进行整容、美容、矫形、外科整形手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除）；

（十六）恐怖袭击；

（十七）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射。

第九条被保险人在下列期间遭受伤害或罹患疾病导致发生治疗或支出费用的，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）被保险人精神失常或精神错乱期