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理赔管理流程（寿险）–（讨论

稿）

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目录

第一部分概述1

1定义与范围1

2职能说明4

3理赔管理运作分类7

第二部分业务流程10

1立案与定责10

1.1流程图10

1.2管理方法11

1.3流程描述13

2赔付理算28

2.1流程图28

2.2管理方法29

2.3流程描述30

3付款与结案39

3.1流程图39

3.2管理方法40

3.3流程描述41

第三部分附件47

附件1内部制度索引47

附件2新增/改进单据索引49

附件3内部管理报告51

附件4主要业绩考核指标样本汇总69

第一部分概述

1定义与范围

定义保险理赔，一般是指保险人当保险标的发生保险事故，收

到被保险人或受益人提出的索赔请求后，对其提供的证明

资料进行审核、调查及相关处理，并做出给予赔付或拒绝

赔付的行为。

本手册中所涉及的理赔，是指人寿保险方面的理赔，即核

定当被保险人发生死亡、伤残、疾病等情形时的出险事

项，并做出给付或不给付保险金决定的处理行为。

寿险理赔与财险理赔相比，主要具有以下特点：

▪保险金给付的确定性，即在保险合同订立时，保险

金的给付已经明确约定；

▪一般不适用损失补偿原则，即保险人按约定的条件

给付保险金，不存在给付的保险金是否低于或超过

实际经济损失的问题；

▪不适用比例分摊原则，即寿险投保人就同一被保险

人向两家以上保险公司投保，出险后，被保险人可

同时按照条款约定获得各保险公司承诺给付的保险

金，不存在各保险公司按一定比例分摊损失；

▪不适用代位追偿原则，即当被保险人因受第三者伤

害而造成出险事项（如伤残、死亡等），依法应由

第三者对被保险人承担赔偿责任时，保险人在给付

保险金后，不能向第三者代位追偿；

▪保险人不承担被保险人或受益人为防止或减少损失

而发生的费用。

理赔过程主要包括立案与定责、赔付理算及付款与结案等

内容，相关的定义如下：