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胃癌手术知情同意书--第1页

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姓名:姓名性别:性别年龄:年龄住院号:住院号

诊断:胃癌

可选择的治疗方案/手术:①腹腔镜下胃癌根治术②胃癌根治术③新辅助化疗+腹腔镜下胃

癌根治术④化疗⑤对症支持保守治疗⑥转外院/上级医院治疗

患者/受托人选择的治疗方案/手术名称：腹腔镜下胃癌根治术

该治疗方案（手术）主要存在以下可能风险：

1、麻醉意外，出现窒息、休克，甚至猝死（具体情况由麻醉师告知）。

2、患者预后及生存期跟疾病本身发展周期有很大关系。最终手术方式需根据患者术中具体情况决定，可能

中转开腹或中止手术：若术中发现肿瘤已经在腹腔内广泛种植或原发肿瘤已经不能切除，则行肿瘤开关手

术；若肿瘤已经无法行根治性切除，则改行姑息性切除；若肿瘤侵犯肝脏、胰腺、脾血管，可能需联合脏

器切除手术创伤较大、风险极高，因病灶或患者身体原因途中可能会终止手术。若术中有其它异常情况，

将与患者委托人商议后决定治疗方案。

3、体内存在微小转移灶或术中无法切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发的可能；

4、术中大出血、失血性休克，严重者死亡（腹腔动脉、肠系膜血管、脾动静脉、门静脉等重要血管损伤），

术后腹腔内出血，消化道出血或吻合口出血，需再次手术止血。

5、术中胰腺损伤，致术后胰瘘。

6、术后脾静脉、门静脉、肠系膜静脉及其它深静脉血栓，需进一步治疗。若联合脾脏切除术后可能出现凶

险感染。

7、术后食管空肠吻合口瘘或胃空肠吻合口瘘，可能导致死亡，治疗费用昂贵。

8、术后十二指肠残端破裂，严重的可能需二次手术或出现生命危险。

9、输入袢、输出袢梗阻，术后肠粘连、肠梗阻，胃瘫等。

10、术后倾倒综合征与低血糖综合征。

11、碱性返流性食管炎或胃炎。

12、吻合口梗阻、溃疡、出血、癌变。

13、营养性并发症：营养不良、体重下降、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病。

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14、手术切口积液、血肿、裂开、感染导致愈合延迟，腹壁切口疝。

15、膈下积液、脓肿；术后胸腔积液；术后腹腔感染、腹腔脓肿；

16、肿瘤切除术后复发可能性较大，可能出现远处转移。

17、远期易合并胆总管结石或肝内胆管结石、胆囊结石，可能需再次手术。

18、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；术后出现急性呼吸窘迫综合症，甚至导致死亡。

19、心血管并发症：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳骤停；血压难以控制，出现循环障碍、脑血管

意外；

20、肝肾功能衰竭、脓毒血症、多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

21、血栓性静脉炎，肺栓塞或脑血管栓塞及其他部位栓塞；

22、术后卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等，严重

的可能危及生命。

23、可能因患者年龄大、术中出血多、手术时间长，或并发心脑血管意外等情况术后需转重症监护室治疗，

费用高。

24、其它目前无法预计的风险和并发症。

（注：以下签名栏均应手写签名，时间均采用24小时制）

医生陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式，此次手术中及手术后可能发生的并发症和风险及可能存

在的其他治疗方法，介绍了可能增加本次手术风险的其他病史和影响预后的相关情况，并且解答了患者关

于此次手术的相关问题，达到了患者/受委托人充分理解；我承诺：医生将严格按照诊疗操作规范完成诊疗

工作。

谈话医生签名日期:年月日时分

患者/受委托人陈述：本人（患者）因患病，在贵院治疗。医生已向我详细介绍

了我(患者)的病情和手术方式，此次手术风险及术后可能发生的并发症、术

中可能改变手术方式及/或增加手术内容的情况，介绍了可能增加本次手术风险的其他病史和影响预后的相

关情况，并且解答了我（患者）关于此次手术的相