急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南【80页】.pptxVIP

ARDS是在严重感染、休克、创伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征。急性呼吸窘迫综合征

(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS)

ARDS柏林定义急性呼吸窘迫综合征（ARDS）起病时间高危患者一周以内新出现的呼吸道症状或症状加重胸部影像a无法用胸腔积液、肺不张或结节充分说明的双肺阴影水肿原因无法由心脏衰竭或容量负荷过度来解释的呼吸衰竭如果没有危险因素存在，需要通过客观的评估（例如，超声心动图检查），以鉴别心源性肺水肿氧合b轻度200PaO2/FiO2300且PEEP或CPAP≥5cmH2Oc中度100PaO2/FiO2200且PEEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2100且PEEP≥5cmH2O

ARDS柏林定义

ARDS是常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症ARDS患者的重症监护病房(ICU)病死率在40%～50%。机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，合理的机械通气治疗策略可以显著降低病死率，反之则会进一步加剧病情的恶化。ARDS机械通气

呼吸机相关肺损伤

中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了12个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE（GradesofRecommendation,Assessment,Development,andEvaluation）方法，即推荐分级的评估、制定和评价方法，制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南(试行)》（下文简称“指南”）。ARDS患者机械通气指南（试行）

“强推荐”——利明显弊或弊明显利，大多数临床医务人员会选择或拒绝该干预措施，大多数患者亦会从中明显获益“弱推荐”——利可能弊或弊可能利，指南制定工作组对此推荐意见不是很确信，此时，临床医务人员应根据证据质量评估和患者意愿和价值观进行综合选择“无明确推荐意见（UG）”——利弊相当、未确定目标人群或制定推荐意见的证据不足等GRADE分级

为临床医务人员进行ARDS患者床旁机械通气治疗时提供最佳的治疗方案减少与机械通气相关的医源性肺损伤的发生，进而整体提高国内ARDS患者的机械通气治疗水平ARDS患者机械通气指南（试行）

ARDS患者机械通气的管理

问题1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？

问题背景通气模式的选择是机械通气实践时首先考虑的问题。VCV和PCV是临床中最常用的两类通气模式，何种类型的通气模式更适合ARDS患者仍不清楚。

证据概要目前有3项RCT研究比较了VCV和PCV对ARDS患者临床转归的影响，共1089例患者。研究发现两者间的气压伤发生率、住院病死率差异无统计学意义。3个比较VCV和PCV的系统综述均发现两者在生理学指标和临床转归方面差异均无统计学意义。

VCV：限制患者的VT，减少肺泡过度充气所致VALI的风险。PCV：目前越来越多的临床医师倾向于选择PCV持续限制肺泡压低于设置的气道压水平，降低VALI的发生风险PCV时吸气流量随自主呼吸用力程度的改变而变化，能改善人机协调性，降低呼吸功PCV流量波形为递减波，能延长吸气时间，增加平均气道压和促进气体分布；当肺部损伤加重(或顺应性降低)时，VT会随之下降，避免了此时肺组织应变(VT/功能残气量)增加的风险。临床实施

ARDS机械通气时，没有哪种通气模式明显优于其他模式，临床医务人员可根据自己的经验选择VCV或PCV；应仔细地评估患者病情并进行个体化的参数设置，如VT、PEEP、平台压、吸气流量、吸气时间和FiO2等参数。临床实施

推荐意见临床医务人员可以根据个人经验选择PCV或VCV模式（UG，中级证据质量）。

问题2：肌松药是否可以常规应用于机械通气的成人ARDS患者？

肌松药是否能改善机械通气ARDS患者的临床转归仍不确切肌松药的恰当应用能增加胸壁顺应性，促进人机同步，减少机体氧耗和呼吸功，甚至可能会降低VALI的发生肌松药的不合理应用亦会导致痰液引流障碍、肺不张、通气血流比失衡、呼吸机相关膈肌功能不全(VIDD)和ICU获得性衰弱等严重并发症的发生问题背景

目前关于此方面的证据主要来自法国同1个研究团队发表的3项RCT研究，仅对阿曲库铵药物进行了研究。整合上述3项研究数据后发现，与安慰剂组相比，早期短时(48h)应用肌松药可以显著降低患者住院病死率、ICU病死率和