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江苏专业技术资格评审
申报表
Documentnumber：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-
专业技术资格
评审申报表
姓名______________________
单位______________________
申报评审
专业（学科）_____________________
拟评审专业
技术资格______________________
填表时间：年月日
江苏省专业技术人员职称（职业资格）工作领导小组办公室制
个人声明
本人申报________________系列_________________专业
（学科）___________________资格。现特此申明：本人在本
表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不
实之处，本人愿承担相关责任。
声明人（签字）：
日期：
填表说明
1.本表供评审各级专业技术资格使用（一式三分）。
2.填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填
写。表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。
3.本表一律用钢笔或签字笔填写，字迹要端正、清楚。
基本情况
姓名性别出生年月.
参加工身份证
作年月号码
取得本行业（专业）准入
资执业类别
格、时间及证书号码
现专业技术资格及
现任专业技术职务
取得时间、批准单位
及聘任时间
位
现从事专业技术
拟评审专业技术资格
工作及年限
学校学习专业学制学历学位毕（肄、结）业年月
（
从
学高
中
历
学
情校
填
况写
）
奖
荣誉称号、表彰奖励名称获奖时间授奖部门
惩
情
况
处分：
注：毕（肄、结）业情况应在栏目中注明。
一1一
继续教育情况
(国内外培训、进修或考察情况)
起止时间专业或主要内容组织单位学习地点
专业考试、外语考试、计算机考核成绩情况
时间组织单位科目成绩合格证号
一2一
工作经历
（专业技术工作经历）
从事的主要专
起止时间
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