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城市园林（道路）挖掘、损坏、占用许可
园林绿化类许可申请表
申请单位：
法人代表：
填表时间：年月日
填表说明
1、本申请表封面申请单位为企业的需加盖公章。
2、本表适用于园林绿化类各种许可的申请。
3、填报内容必须客观真实。
4、表中“申请单位”是指建设单位或个人名称，应为全称。
如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。
5、表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在
工商行政部门注册批准的名称（全称）。如是自建，应在此栏中
注明。
6、表中“施工地点”请准确填写，具体到区、路、街和门
牌号，如无门牌号，应写明参照物。
7、表中“植物种类”由申请单位按绿化管理部门核定的植
物名称初步填写，如“香樟”等。详细列表及补偿方案的由园林
局及行政许可处现场勘察时确认。
8、表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途。
9、表中“示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、
准确。如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供
审查，并留下复印件存档。
10、本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准
确，不能随意涂改。
园林绿化类许可申请表
名称
申
请通讯地址邮编
单
位法人代表电话
经办人电话
名称
施
工通讯地址邮编
单法人代表电话
位
经办人电话
1、□修剪、□移栽、□砍伐城市树木2、□临时占用城市绿地
选项
3、□改变城市绿化规划、绿化用地的使用性质
施工地点
植物种类
申请面积
用途
起止时间年月日起至年月日止
示意图
原件、
序号名称份数
复印件
受理材料
附件共件：
以下由审批部门填写
受理及初审意见：
签章：
日期：年月日
现场勘察意见：
签章：
日期：年月日
复核意见：
签章：
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