施工现场周边环境安全评估表.pdfVIP

建筑施工现场周边环境

工程名称:

工程地点:

、安全评估内容

1、毗邻高压线的状况；

2、施工对毗邻建筑物构筑物（含围挡墙、护坡、挡土墙）的影响；

3、靠近山体、水体、油库、地下管线、坑道、堤坝、危险品库、军事设

施、

测量标志的状况；

4、深基坑施工对周边环境的影响；

5、塔吊的安全运行环境；

6、施工对周边通信、道路等公用设施的影响；

7、施工现场的临建设施选址是否合理，结构是否安全，围挡墙是否牢固可

靠；

8、施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等人流密集区域的影

响；

9、施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及噪音、振动对环境的污

染和危险程度；

二、安全评估由中标企业具体组织，安全评估报告应对施工现场周边环境

做出评估结论并制定相应的防范措施。评估人员必须是具有工程师以上职称的

专业技术人员。

三、安全评估表将作为建筑施工安全监督部门现场检查的重点内容，评估

情况如与施工现场不相符的，将视为现场存在的安全重大事故隐患，对各责任

单位责任人将予以全市通报批评，并作为不良记录在案。

四、本评估表一式两份，一份做为建筑工程安全报监资料，另一份放在施

工现场备查。

基本情况

建设单位（章）监理单位（章）施工单位（章）

项目负责人签字:总监理工程师签字:项目经理签字: