急性重症戊型肝炎合并乙肝案例分析.docx

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急性重症戊型肝炎合并乙肝案例分析

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R575.1B2095-1752(2013)21-0321-01

急性重症肝炎是指患者2周内肝细胞发生大块变性坏死,出现严重的肝功能障碍,体内代谢产物累积,患者有明显的胃肠道不适症状,临床上病情危重,如未积极治疗,少部分患者可进展为重型肝炎。现以戊肝合并乙肝急性重症肝炎案例报告如下。

病案:刘永刚,男,52岁。2周前乏力、食少、恶心、右胁部不适,伴有发热,用感冒药治疗后发热好转,出现皮肤、巩膜黄染,尿黄。于2013年02月25日来我院诊治。查体:神志清,无肝掌征、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大,鼻腔齿龈无血迹,心肺听诊无异常发现。腹柔软,肝区叩击痛阳性,双下肢无浮肿。检测肾功能大致正常,血糖5.6mmol/L。乙肝小三阳,戊肝抗体:弱阳性,其余甲肝、丙肝、丁肝抗体均阴性。凝血功能示:部分凝血酶原时间46.80S,凝血酶时间23.80S,纤维蛋白原时间19.10S,纤维蛋白原1.703g/L。肝胆胰脾B超示:无肝内外胆管扩张,脾脏厚约4.1cm。舌苔微黄,脉弦。初步诊断:中医诊断:黄疸病(湿热蕴结);西医诊断:急性重症戊型肝炎、慢性HBsAg携带者[1]。入院医嘱:肝炎灵注射液肌肉注射;以促肝细胞生长素注射液、甘草酸二铵注射液、谷胱甘肽注射液静脉点滴,每日2次。维生素C注射液、维生素B6注射液、葡醛酸钠注射液静脉点滴,每日1次。嘱患者绝对卧床,清淡饮食。

2月27日复查肝功能:ALT:1444IU/L,AST:1389IU/L,ALP221IU/L,GGT121IU/L,ALB36.8g/L,TBIL343.4umol/L,DBIL174.9umol/L。医嘱:维生素K1注射液20mg肌肉注射,每日1次。3月1日因夜眠差、淤胆,嘱:苯巴比妥60mg口服,每日3次;患者近2日未大便,乳果糖口服液10ml,必要时每日2次。

3月5日医嘱:地塞米松注射液2.5mg肌肉注射,连用2日。

3月6日患者复查肝功能。复查凝血全套:凝血酶原时间17.20S,活动度48.60%,凝血酶原时间比值1.47,国际标准化比值(PT)1.48。3月7日医嘱:促肝细胞生长素注射液、甘草酸二铵注射液、谷胱甘肽注射液改为每日1次静脉点滴。停维生素K1肌肉注射;熊去氧胆酸片0.1g口服,每日3次;地塞米松片1.5mg口服,每日2次。

3月8日患者自觉较前明显好转,根据患者要求停用静脉滴注治疗。停肝炎灵肌肉注射,改为谷胱甘肽1.2g肌肉注射,每日1次;继续口服地塞米松、苯巴比妥、熊去氧胆酸片。配合疏肝清湿热中药水煎服,每日1剂,水煎服。

3月12日患者近日来饮食及睡眠可,食后腹胀不适较前明显减轻,巩膜发黄、周身瘙痒减轻。复查肝功能:ALT:106IU/L,AST:77IU/L,ALP198IU/L,GGT78IU/L,ALB35.2g/L,TBIL294.9umol/L,DBIL160.6umol/L;医嘱:地塞米松片减为每日1次口服。其他继续同前巩固治疗。3月16日加用复方益肝灵胶囊2粒口服,每日3次。

3月18日患者较前明显好转,患者舌质淡红,舌苔白,脉弦虚,辨证属于阴黄[2]。嘱:地塞米松片改为0.75mg口服,每日1次。继续以谷胱甘肽肌肉注射,配合疏肝温脾胃、化瘀利胆中药水煎服,每日1剂,水煎服。

3月21日复查,患者要求出院。出院医嘱:注意休息,中药10剂减去熊胆粉,水煎服;3天后地塞米松片改为隔日1次口服,苯巴比妥、熊去氧胆酸片、复方益肝灵胶囊同前口服。

3月30日复查,医嘱:复方益肝灵胶囊、五灵丸、熊去氧胆酸片口服,停用其他药物。

讨论:

急性重症肝炎早期应当以大量保肝西药静脉滴注,在病情控制后可以适时地改为以中药水煎服治疗为主。此类患者一定要由有多年实践经验的医师确定是否停用静脉滴注,临床应当注意以下5项:(1)急性重症肝炎要与急性重型肝炎相鉴别。(2)重型肝炎往往需要输注新鲜血浆及白蛋白。如果急性重症肝炎病情未控制,且出现肝性脑病、腹水形成等,应考虑按重型肝炎处理。(3)急性重症病毒性肝炎一般不需要输注新鲜血浆及白蛋白,临床常用促肝细胞生长素(威佳)、甘草酸二铵注射液、还原型谷胱甘肽针剂静脉滴注。急性重症病毒性肝炎早期治疗不用损肝药物,一般不用抗生素,不用抗病毒药物。(4)治疗酶胆分离,常用熊去氧胆酸、苯巴比妥、地塞米松片口服。急性重症病毒性肝炎应当预防肝性脑病,防治电解质紊乱,控制继发感染。(5)在治疗急性重症病毒性肝炎时,患者要绝对卧床休息,清淡饮食,给予因人而异的心理健康指导,使患者主动配合治疗也很重要。

Reference

[1]中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].实用肝脏病杂志,2011,14(2):81-89.

[2]陈源,尤

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