医保支付改革与能医院发展PPT课件.pptx

XXX大学医院管理研究院

2027-11-04

医保支付改革与医院发展

从管基金到建机制

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提纲

医保支付方式改革的三部曲

中国医疗保险的创立与发展

医疗服务综合治理机制

现代医院管理与发展趋势

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医保支付方式改革的三部曲

阶段

定义

内容

定价机制

核心价值

时期

第一

阶段

数量付费法FFS

后付制

人头人次

项目床日

权威机构

以医院为核心，关注医疗服务数量，推动了医院的发展，病越看越多；忽略了医生劳动的风险和贡献

始于德国，1883-1980

年间

第二

阶段

质量付费法DRG

预付制

病种

疾病分组

集体协议

以医生为核心，关注医生工作风险和贡献，支持医院预算、规划与创新，控本提质

始于美国，

1980-2010年间，40多个国家适用

第三

阶段

价值付费法VBP

预付+奖励

医院责任

医生组

医院绩效

疗效评估

社会参与

以患者为核心，关注患者的体验和效果；减少了疾病数量，向健康管理发展

始于美国，

2010年以后，很少几个国家适用

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中国医疗保险的创立与发展

1998-2014转型期

模式：从免费型劳动保险转缴费型社会医疗保险

制度：费基费率、起付封顶、三目录、两定点、市级统筹，总额控制

成绩：用工资的4.2%建立覆盖全体职工的世界最大的医疗保险计划

问题：信息不对称条件下的总额控制即抑制了过度医疗、也怂恿了大处方[次优选择]

2015-2017创新期

人社部54号文是转折点

信息对称：走进医生工作站的智能审核和和运用质量付费法PPS-DRG

激励相容：从管基金到建机制,发挥引擎作用,建立综合治理机制[宏观-中观-微观]

预算预付：从机构控制到区域控制，机构竞争

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医疗服务综合治理机制

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清华-金华“病组点数法”评估结论

《金华方案》是建立综合治理机制的一套组合拳。打开了医保医院对话的通道，创新使用疾病组质量评价工具（DRG）和引入点数法与预付制（PPS），打造了三医联动的良好局面。在宏观上建立了区域医保基金预算与合理增长的调控机制；在中观上建立了区域医保基金收支平衡的长效机制；在微观上建立了医疗机构控制成本、提高质量、良性竞争的引导机制。一年来，医保基金和医疗机构运行绩效结果优良，方案设计和运行效果均符合《指导意见》的改革方向，可以在本市全面推开，值得其他城市和地区借鉴。

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综合医院减量-降费-增质

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指标

目标

结果

1.医保基金支出增长率

合理增长指数7.5%

实际增长7.11%

2.医保基金运行情况

以收定支、略有结余

扭亏为盈，长效机制

3.政府社会个人负担比

30%：45%：25%

基本吻合

4.例均医疗费用水平/元

上年1172,本年1270.23

增速降幅8.37%

5.智能监控进展

进入医生工作站和具有事前指导功能

运行良好

6.支付方式改革进展

病组为主的复合付费

运行良好

7.清华医疗保障指数

全国0.6366

金华0.8807

表1宏观调控-中观平衡评价指标和结果

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医保经办能力建设

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现代医院管理与发展趋势

履行责任的医院

[在国家卫生规划中的定位]

专业规范可评估的医院

[疾病编码病例首页临床路径…]

开放包容的医疗服务平台

[对接日间手术，社会化影像检查、康复护理及网络咨询，家庭医生和健康管理…]

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谢谢！