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SG-020
单位(子单位)工程安全和功能检验资料核查及
主要功能抽查记录
工程名称邻水县329工程施工单位四川省三业建设工程有限公司
序号项目安全和功能检查项目份数核查意见抽查结果核查人
1屋面淋水试验记录
2地下室防水效果检查记录
3有防水要求的地面蓄水记录
建
4建筑物垂直度、标高、全高测量记录
筑
5抽气(风)道检查记录
与幕墙及外墙抗风压、空气渗透、雨水渗漏、
6
气密性、水密性、耐风性能检测报告
结
7建筑物沉降观测测量记录
构
8节能、保温测试记录
9室内环境检测报告
10钢筋保护层、回弹强度检测报告
1给水管道通水试验记录
2给暖气管道、散热器压力试验记录
排
3水卫生器具满水试验记录
4与消防管道、燃气管道压力试验记录
采
5暖排水干管通球试验记录
6
1照明全负荷试验记录
2电大型灯具牢固性试验记录
3避雷接地电阻测试记录
4气线路、插座、开关接地试验记录
5
1通风、空调系统试运行记录
2通风量、温度测试记录
风
3与洁净室洁净度测试记录
空
4调制冷机组试运行调试记录
5
1电电梯运行记录
2梯电梯安全装置检测报告
1智系统试运行记录
能
2系统电源及接地检测报告
建
3筑
自评意见：结论：
施工单位注册建造师(项目经理)：总监理工程师：
年月日
年月日(建设单位项目负责人)
注：抽查项目由验收组协商确定。
四川省建设工程质量安全监督总站制
SG-020填写说明
一、本表适用于单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能的抽查。
二、本表由施工单位和监理单位共同填写。
三、填写要求：
1.核查意见由施工单位项目（技术）负责人对涉及工程安全和使用功能的检验资料逐项进行核查后填写是否
“完整”的核查意见并签字。
2.抽查结果由监理工程师根据抽查结果填写是否“完整”的意见，抽查项目由验收组协商确定。
3.抽查项目是在检查资料文件的基础上由参加验收的各方人员共同商定，并由计量、计数的抽样方法确定检查
部位。
4.涉及安全和功能检验资料应全面检查其完整性（不得有漏检缺项），且对分部工程验收时补充的见证取样检
验报告也要复查。
5.自评意见由施工单位项目负责人根据核查情况对安全和功能检验资料是否“完整”进行自评，应签字齐全。
6.结论由总监理工程师根据资料核查和抽样检查结果给出明确结论性结果。
四、本表一式
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