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1例溶血孪生球菌导致肺部多发结节伴空洞患者的药学监护

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【摘要】1例35岁男性患者，因畏寒、发热10余天，咳嗽2天入院，初步诊断为急性支气管炎？肺炎？予以头孢西丁抗感染三天，完善肺部CT提示：双肺多发结节影伴空洞，血培养厌氧瓶报革兰阳性球菌，更换为莫西沙星+伏立康唑抗感染1天，后根据血培养（溶血孪生球菌）及药敏结果调整为万古霉素＋头孢曲松±伏立康唑抗感染14天，患者临床症状消失。该患者在治疗上存在诊断不明，双肺多发结节、空洞伴有高热可考虑：结核、霉菌、其它特殊类型感染，转移瘤，韦格氏肉芽肿或其它。临床药师在病因的确定、抗感染药物的调整、药品不良反应监测等方面进行了药学监护。患者经足疗程抗感染治疗后，临床症状消失出院。

【关键词】药学监护；临床药师；肺结节；肺空洞；溶血孪生球菌

肺结节（pulmonarynodule）是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶。肺结节需考虑肺癌、肺良性结节和癌前病变。良性结节大部分为感染性肉芽肿，少量为错构瘤、炎性假瘤、球形肺炎、机化性肺炎、真菌感染，细支气管囊肿等。而肺结核、肺转移瘤、血源性多发肺脓肿、霉菌、尘肺、寄生虫等还能引起肺多发空洞性病变。可见多种疾病均能引起肺部在影像学表现出结节、空洞。血源感染革兰阳性球菌引起肺脓肿在临床上并不少见，但溶血孪生球菌引起肺部感染表现为结节伴有空洞时，就对临床诊断及治疗带来困扰。

1.病例概况

患者，男性，35岁，身高173cm，体重65Kg。10余天前受凉后出现畏寒、乏力，伴有发热，2天前开始出现咳嗽，体重下降。入院前曾于诊所输注“左氧氟沙星”，效果不佳，门诊查血常规异常，2018年5月2日以“发热查因”收治入院。入院查体：T：38℃，P：75次/分，R：21次/分，BP：123/76mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。辅助检查：血常规：WBC16.6×10e9/l，N91.9%；ESR：42mm/h。CRP：58.7mg/l。

2.治疗经过及药学监护

患者入院后初步诊断为急性支气管炎？肺炎？曾输注“左氧氟沙星”效果欠佳，经验性予以头孢西丁（5月2日-4日，2g，q8h.3d）。5月5日根据影像学检查及血培养结果将抗菌药物调整为莫西沙星（5月5日-6日，0.4g，qd.1d）+伏立康唑（5月5日-11日200mg，q12h.7d）+万古霉素（5月5日-19日，1000mg，q12h.14d）。5月7日根据血培养药敏结果将莫西沙星更换为头孢曲松（5月7日-19日，2g，qd.12d）联合抗感染。5月20日患者临床症状消失，出院。

2.1明确诊断

患者于家中畏寒、发热10余天，有体重减轻，入院后予以头孢西丁抗感染三天，仍反复高热，以晚上多见，最高体温达40.0℃。患者无禽类接触史，白细胞值升高，查呼吸道七项病毒（-），肺部无大片渗出性病灶，排除人高致病性禽流感。查肺炎支原体、衣原体抗体（-），排除支原体、衣原体感染。完善抗核抗体谱、风湿三项、免疫五项、尿常规、血管炎两项，未见异常指标，上下腹部CT及彩超未发现明确原发肿瘤病灶，排除非感染性病变。无真菌感染危险因素，查G/GM试验阴性，排除真菌感染。

患者入院时查血常规：WBC16.6×10e9/l，N91.9%；ESR：42mm/h；CRP：58.7mg/l；5月4日查PCT：71.12ng/ml。5月5日危急值报告（5月2日留取标本）：革兰阳性球菌。5月6日厌氧瓶血培养（5月2日留取标本）：溶血孪生球菌。5月7号查PCT＞100ng/ml。5月16日厌氧瓶血培养（5月6日留取标本）：溶血孪生球菌。

徐权[1]等分析血增养菌群分布及报阳时间发现，血流感染的病原菌在血培养仪内培养2d阳性率即可达89.81%，超过2d则该阳性需来源于污染的可能较大。但孪生葡萄球菌生长缓慢，且为血培养厌氧瓶培养而出，可信度大。患者降钙素原高，5月7日超过100ng/ml。PCT质量浓度（ug/ml）≥10，几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒性休克。综上所述，患者考虑为孪生葡萄球菌引起的肺部并血流感染。

2.2抗感染方案的评估

患者畏寒、发热10余天，血常规示：WBC16.6×10e9/l，N91.9%，听诊肺部无干湿啰音，考虑为急性支气管炎或肺炎，曾予以“左氧氟沙星”效果不佳，经验性予以头孢西丁。三天后查CT示：双肺多发结节伴有空洞，予以莫西沙星+伏立康唑覆盖可能病原菌。5月7号查降钙素原：71.12ng/ml；血培养示：溶血孪生球菌。根据药物的PK/PD值，临床药师建议将万古霉素剂量调整1000mg每次，及进行血药浓度监测。医生采纳临床药师建议。对护士进行万古霉素输注时间至少在60分钟以上，以防止过快点滴引起的反应，进行提醒。

使用万古霉素后监测肾功能同前，临床药师查房时关注患者听力状态，未出现听