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初一新生信息采集表
1.本表格收集的信息不对外公开。班
2.请认真填写，字迹工整，内容准确。
3、以下有关个人基本信息部分均以户口本上信息为准。
个人基本信息
姓名
性别
出生
日期
年月日
在校用名
身份证号码
家庭地址
小学毕业学校
体质
良好（）有疾病（）不能参加活动
特长爱好
体育特长
其他兴趣爱好
在哪方面能为班集体做贡献
是否愿意担任班干部
小学在校基本情况
小学毕业考试成绩
语文
数学
英语
班干部
任职情况
你在班级中的感受
开心（）孤独（）恐惧（）
其他：
最喜欢的学科：
原因：
最喜欢的老师：
原因：
日常生活习惯
平均每天元零花钱
平均每天看电视小时
平均每天上网小时
是否去过网吧
经常（）偶尔（）从未（）
周末主要活动
做作业（）补习班（）看电视（）上网（）外出活动（）
家庭基本情况
家庭类型
单亲（）离异（）留守（）以上都不是（）
你对家
的感觉
温暖（）不安（）恐惧（）其他
家庭成员
姓名
职业
联系电话
备注
家庭教育
严格，经常打骂（）；严格，讲道理为主（）；
宽，凡事都依我（）；宽，很少过问我的事（）
新乡市第三十六中学
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