结节病的诊断与治疗.pptVIP

安云霞;;男性，69岁

因反复胸闷、呼吸困难8月，再发半月入院

体查：右肺呼吸音减弱。全身浅表淋巴结未触及肿大。;WBC4.74×109/L（4～10）

ESR11mm血柱

（0～20）

TB杆菌抗体阴性

类风湿因子177.4IU/ml（20）

CEA8.57ng/ml（0～5）

糖类抗原1251063.1U/ml（0～35）

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;胸水化验

颜色黄色，微混浊

李凡他试验阳性

白细胞420×106/L，淋巴细胞70%

LDH350U/L,Pro40g/L

ADA30U/L

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病变平扫CT值约46HU，增强后CT值约68HU;病理结果;;一、概述;二、历史回顾;三、流行病学;

结节性红斑通常是急性结节病和预后良好的表现，见于18%的芬兰和30%的英国结节病患者，很少见于美籍非洲人和日本人。相反，冻疮样狼疮是结节病的慢性表现，美籍非洲人较白人似乎有更高的出现率。

ACCESS(A-Case-ControlEtiologicStudyofSarcoidosis)研究发现肺外淋巴结肿大，肝脏、眼、皮肤（结节性红斑除外）、骨髓受累多见于美籍非洲人。异常钙代谢多见于白人，年龄大于50岁。结节性红斑更多见于妇女，无明显种族差异。胸外淋巴结肿大多见于小于40岁患者。;四、病因与发病机制;2易感基因

1）人类白细胞相关抗原：位于6号染色体的MHC调节人类免疫系统，因此是结节病易感基因研究的靶区。

2）细胞因子基因

3）血管紧张素转化酶（ACE）基因：大约60%结节病患者ACE增高，通常提示结节病活动或容易转为慢性。ACE基因的多态性影响血清ACE的水平，不同ACE基因型患者的血清ACE中度水平按高低顺序依次是：DD(缺失/缺失)基因型、ID(插入/缺失)基因型、II基因型，提示ACE基因多态性可能与结节病的易感性或活动性或严重程度有关。

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4）维生素D受体基因：10%的结节病患者有高钙血症，与肉芽肿性炎症组织产生的1,25-二羟胆钙化醇（1,25-DHCC）。1,25-DHCC与细胞核的维生素D受体（VDR）结合，在钙代谢和免疫调节中发挥作用。有研究显示VDR-B等位??因与结节病易感相关。

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环境相关性

1病原微生物：EB病毒、伯氏疏螺旋体、痤疮丙酸杆菌、结核和其他分支杆菌等作为结节病的可能病因被研究过，无论组织样本染色检查还是培养都没有找到一致的病原微生物证。

2职业或环境暴露：杀虫剂，从事农业活动和含微生物的气溶胶是患结节病的危险因素。;免疫学机制

结节病以受累脏器，尤其是肺脏的非干酪样坏死性肉芽肿为病理特点，病变组织聚集大量激活的的Th1型CD4+T细胞和巨噬细胞是其特征性免疫异常表现，这些细胞及其产生的细胞因子和其他介质共同促进肉芽肿形成。导致结节病肉芽肿的形成的使动因素尚不明确。激活的肺泡巨噬细胞识别、加工、呈递结节病相关抗原到Th1细胞，同时也释放IL-12、IL-18，二者诱导Th1型免疫反应并刺激肺脏T细胞激活，后者表达IL-2受体和HLA-DR,并产生IFN-γ和IL-2，促进单核细胞/巨噬细胞进一步聚集到疾病活动部位。IFN-γ激活巨噬细胞，促进巨噬细胞转化为巨细胞。肺泡巨噬细胞增加前炎性细胞因子IL-1、IL-6和TNF-γ及化学趋化因子的释放，促进南肉芽肿形成和维持。

虽然结节病的确切病因和发病机制不清楚，有待进一步研究，但是目前认为结节病是由于遗传易感者受特定的环境暴露刺激，导致受累脏器局部产生Th1型免疫反应所致。;五、病理;结节病肉芽肿的病理有以下特点，典型的病变分为中心区和周边区两部分。中心区为一种散在的、紧密的、非干酪样坏死性上皮细胞肉芽肿(图1)。上皮细胞肉芽肿由高度分化的单核吞噬细胞(上皮细胞及巨细胞)和淋巴细胞所组成。上皮样细胞细胞体积较小，大小形态比较一致，分布均匀，境界清楚。巨噬细胞可能含有细胞浆包涵体，如星状体和Schaumann体(图2)。肉芽肿的中心部分的炎性细胞主要由CD4+淋巴细胞所组成，而CD8+淋巴细胞则在中心区的周围带。结节样肉芽肿可发生纤维改变，通常先出现在周围部分，随后向中心部位发展，以完全纤维化和/或透明样变化而告终。结节病结节内