娠妊期高血压疾病并发蛛网膜下腔出血1例.docx

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娠妊期高血压疾病并发蛛网膜下腔出血1例

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【中图分类号】R714.25【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）11-0317-01

1.病例报告

患者王某某，31岁，孕35周，双胎，因停经8月，头痛伴呕吐1+小时入院。查体：体温36.7°C；脉搏58次／分；呼吸18次／分；血压156／88mmHg。患者由轮椅推入病房，呈嗜睡状态，呼之能应，对答尚切题，语言欠流利，检查配合，发育正常。全身皮肤及巩膜无黄染，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺未闻及异常，心界不大，心率58次/分，心律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹膨隆，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿，腱反射存在，病理反射未引出。发病前数天有下列前驱症状:眩晕、倦怠。自认为“上感”给予中药治疗。

产科检查：宫高38cm，腹围107cm，胎心146/150次/分，纵产式，先露臀，未入盆。

辅助检查：尿常规：蛋白（+）/HP。凝血功能：正常。肝肾功及血电解质：ALT47U/L,AST72U/L,ALP530U/L,ALB28g/lA/G0.9CHE3793U/L,UA483umol/l,GFR40ml/min，GLU10.62mmol/l,LDH314U/L,NA133.5mmol/l，Mg2.1mmol/l,余项正常。血常规：WBC12.32*10/l，Hb113g/l,N70.5%,Plt152*109/l,血型“A”,RH阳性。床旁B超：宫内双胎，晚孕，横位。

入院后立即给予吸氧5升/分，监护仪监护生命体征血压149/78mmHg，SPO298%，心率60次/分，呼吸17次/分。孕妇处于嗜睡状态。查尿常规见蛋白+/HP。故目前考虑孕妇为子痫前期（重度），立即给予解禁降压治疗。入院40分钟内孕妇由嗜睡转变为浅昏迷，最终到深昏迷，双瞳孔散大，对光反射迟钝，球结膜水肿，颜面及四肢青紫，呼吸3-5次/分，口角有咖啡样液体物溢出，心率45次/分。给予作气管插管持续呼吸机辅助呼吸及其他抢救治疗后监测生命体征心率103-105次/分，血压90-96/51-62mmHg，SPO292%。经外科会诊后做头颅CT检查示：蛛网膜下腔出血并脑池系统及第四脑室受压消失，脑肿胀明显。目前诊断：1.G2P135周宫内孕双胎;2.子痫前期（重度），3.脑血管意。病情危重患者随时可能死亡，但胎儿尚存活，经多科室会诊后可考虑手术终止妊娠。故在全麻下行剖宫产术，两新生儿情况稳定并送入新生儿科监护。外科讨论会诊后认为病员目前不能进行颅内手术治疗，产妇被转入ICU治疗，经呼吸机辅助呼吸及抢救治疗三天，最后病员家属放弃治疗，病员死亡。

2.讨论

妊娠期高血压疾病发生机率高，但妊娠期高血压疾病并发蛛网膜下腔出血发病率低，死亡率高达70%以上。

2.1发病机制：妊娠期高血压疾病并发脑血管意外分为梗塞性和出血性。出血性分为蛛网膜下腔出血及脑出血。妊娠期由于孕期心搏出量及血容量的增加,周围循环、内分泌及新陈代谢的改变使脑实质及脑表面毛细血管增多和扩张,毛细血管床扩大,通透性显著升高,液体通过量较非孕期增高约25%,故孕妇脑血管病变比非孕妇明显升高。当孕妇并发妊娠期高血压疾病时,全身小动脉痉挛，若平均动脉压超过130.2mmHg，血管自身调节功能失常，可导致脑血管意外发生，尤其是出血性即脑出血和蛛网膜下腔出血。因此子痫是妊娠期颅内出血最常见的产科原因。

2.2临床表现：脑血管意外的症状与梗塞或出血部位密切相关。一般脑梗塞发病呈亚急性或慢性,意识障碍不明显,可有头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内压增高症状,依栓塞部位不同可出现突然失明、或局限性抽搐或抽搐大发作、偏瘫等。而脑出血者发病急剧,患者常突然眩晕、头痛或头部发紧,迅速进入昏迷状态,并伴呕吐、大小便失禁、呼吸深沉、鼾声大、唾液外流、血压升高、脉强而迟缓,瞳孔缩小或两侧不等大,对光反射消失,四肢瘫痪或偏瘫。该病例中孕妇在发病前数天有下列前驱症状:眩晕、倦怠。自认为“上感”给予中药治疗。此次入院前发病急剧,患者突然眩晕、剧烈头痛、呕吐胃内容物，入院后迅速进入昏迷状态,并伴呕吐、鼾声大、唾液外流、血压升高、呼吸消失、瞳孔缩小或两侧不等大,对光反射消失。

2.3诊断：根据上述临床表现,诊断并不困难,但如何早期发现非常重要。脑出血的病例常在发病前数小时或数天有下列某些前驱症状:头痛、眩晕或昏厥、倦怠、运动或感觉障碍、视力障碍。当平均动脉压≥140mmHg时,脑血管自身调节功能丧失,以致脑出血,故凡平均动脉压≥140mmHg者应高度警惕。一旦出现上述前驱症状,应做仔细的神经系统、眼底检查及颅脑超声检查,必要时做脑CT检查或腰穿以明确诊断。本例妊娠期高血压病并发蛛网膜下腔出血在前驱症状后迅速发展为眩晕、剧烈头痛，进而进入昏迷状态