焦磷酸钙沉积性关节病,风湿性疾病,内科学【37页】.pptx

焦磷酸钙沉积性关节病

焦磷酸钙沉积性关节病（calciumpyrophosphatedeposition，CPPD），是二水焦磷酸钙晶体沉积于关节及周围软组织而诱发炎症的晶体性关节病。既往被称为假性痛风或软骨钙质沉积病。

【流行病学】

CPPD患病率随年龄的增长而升高，60岁患病率约为10%，75岁约为30%，而85岁以上约为44%。特发性或散发性病例很少40岁前发病。对于家族性焦磷酸钙沉积病患者，关节软骨钙质沉积的临床表现常常在30多岁即出现。

【病因与发病机制】

含钙晶体常以双水焦磷酸钙（化学分子式是Ca2P2O7·H2O）的形式存在于软骨细胞外基质。目前认为软骨细胞分化和无机焦磷酸盐代谢异常是软骨焦磷酸钙质沉积最重要的病理机制。沉积的焦磷酸钙晶体在局部诱导急性炎症，其炎症机制与痛风相似，IL-1β是主要的炎症介质。年龄、炎症、遗传因素、代谢因素、病理性软骨细胞和有机与无机物质之间的复杂生物反应参与发病。

年龄与本病密切相关。研究表明，正常人膝关节滑液中的焦磷酸盐浓度随着年龄的增长而升高，提示年龄与本病有着密切的联系。（一）年龄

一些家族性焦磷酸钙沉积病，表现为常染色体显性遗传，异常染色体位于8q和5p；家族性晶体沉着病可能与染色体5p上ANKH基因密切相关。（二）遗传因素

原发性代谢性疾病可继发二水焦磷酸钙沉积。这些代谢性疾病均可导致关节液的无机焦磷酸盐（PPi）水平增加，从而引起软骨钙质沉积。常见代谢异常包括：①甲状旁腺功能亢进；②甲状腺功能减退；③血色素沉着症；④Wilson病；⑤低镁血症；⑥高钙血症等。（三）代谢因素

焦磷酸钙沉积与骨关节炎、关节机械损伤密切相关。在骨关节炎合并CPPD的患者中，焦磷酸钙在软骨的沉积是骨关节炎发生的病因还是因为软骨退化继发焦磷酸钙沉积，仍是值得探讨的问题。（四）骨关节炎和关节损伤

【临床表现】

CPPD临床表现变化多端，与其他关节病十分相似，常被冠以“假”命名的综合征，曾有学者按其临床表现分为7种亚型：假性痛风型；假性类风湿关节炎型；假性骨关节炎伴有反复急性发作型；假性骨关节炎不伴急性关节炎发作；假性神经病变性关节炎型；多种形态混合型；无症状型。

在实际情况中上述亚型常会互相重叠或亚型之间互相转化而增加诊断和分型的困难，特别当患者同时患有其他的关节病，如骨关节炎时，往往会造成诊断混淆。因此欧洲抗风湿病联盟（EULAR）提出按其临床表现简化为4类：

①无症状型CPPD；②骨关节炎合并CPPD；③急性焦磷酸钙晶体性关节炎；④慢性焦磷酸钙炎症性关节炎。

急性焦磷酸钙晶体性关节炎表现为突发的关节红、肿、热、痛，通常发作于大关节，膝关节最为常见，其次是腕关节、肩关节和髋关节，偶尔可累及肌腱、韧带、滑囊、骨和脊柱。

焦磷酸钙在枢椎齿突周围软组织中沉积可导致周期性的颈枕部疼痛、发热、颈部僵硬，并伴有C反应蛋白（CRP）增高，影像学征象犹如齿突戴上了一顶皇冠，临床称为齿突加冠综合征（crowneddenssyndrome）。慢性焦磷酸钙炎症性关节炎表现为关节肿胀、晨僵、疼痛和血沉、CRP增高。

【实验室及辅助检查】

焦磷酸钙沉积性关节病的实验室诊断主要依靠偏振光显微镜鉴定关节滑液中的焦磷酸钙晶体。焦磷酸钙晶体在普通光镜下不容易发现，相差偏振光显微镜可发现直径为2～10μm弱正性双折射光杆状晶体（图22-18-1）。（一）焦磷酸钙晶体的鉴定

图22-18-1相差偏振光显微镜下的焦磷酸钙晶体

焦磷酸钙沉积病在X平片上主要表现为软骨钙化（图22-18-2）。软骨钙质沉积最常累及纤维软骨（如膝关节半月板、腕部的三角骨和耻骨联合），其次是透明软骨（如膝关节、盂肱关节和髋关节的透明软骨），X线表现为与软骨下骨平行的但又与后者并不相连的粗线状的高密度影。另外，关节囊的钙化要比软骨钙质沉积少见，主要累及掌指关节和膝关节。肌腱的钙化多发生于跟腱和肱三头肌腱，同样也表现为典型的线状高密度影，而不同于羟基磷灰石沉积所形成的孤立的钱币状高密度影。（二）X线检查

图22-18-2X平片上膝关节半月板及软骨钙化

焦磷酸钙沉积病患者关节超声表现为特征性的关节软骨内点状或线性强回声，主要为焦磷酸钙在软骨沉积所致（图22-18-3）。应与痛风典型的“暴风雪征”和软骨面的“双轨征”相鉴别。（三）关节超声检查

图22-18-3高分辨率超声所见关节软骨内点状或线性强回声

焦磷酸钙沉积病患者的关节抽取液必须进行常规革兰染色和细菌培养，以除外化脓性关节炎的可能，而有时两种疾病可以同时并存。（四）其他实验室检查

焦磷酸钙晶体最常沉积于软骨的中间带，大体标本上可见中间带有小串珠样的“结石”沉积。镜下可见小的沉积点，界限清晰。滑膜中，焦磷酸钙晶体通常沉积于滑膜表面间隙和滑膜细胞中，沉积点周围常被纤维细胞和结缔组织所包围