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医嘱管理制度三篇--第1页
医嘱管理制度三篇
篇一:医嘱管理制度
一、政策
由临床医生为病人下达医嘱,必须遵循的制度。
二、目的
对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范,以确保医疗质量和医疗安
全。
三、标准
1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达,只有经医务部核准,有处
方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写(必要时)医嘱。没有处方权的医生只能
在带教医生指导下开医嘱,并由带教医生审核签名后方可发送,医嘱所产生的法律责
任由带教医生承担。医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。
2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱(24小时以内的医嘱,或者只执行一次,但持续时间
超过24小时的医嘱,化疗泵给药)、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历
中固定的记录单,如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口
头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱,特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。
在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医
嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。获得病人医嘱的方式有两种:电子医
嘱在HIS系统中可查询;纸质医嘱在病历中可获得。住院病人医嘱由医生下达,药物
治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。
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3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出,急诊病
人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开
出,但病情变化可以随时开出医嘱。
4、医嘱原则上要求层次分明,入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医
嘱的时间要精确到分。
5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列
出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行:为20~40滴/分
钟,需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。用药途径(如:口服)、
药物单位(如:克)等内容都不可以省略。
⑴特殊药物的使用要求:抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药
物必须按Q×h给药,如Q6h、Q8h、Q12h。
⑵对高危药品,如麻醉药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按
照医院的相关规定执行,药剂科要进行监督,如有违反规定适时向临床医生发出书面
通知,建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上级医师,考虑停
药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务部和
质控办。
⑶“自理”品管理规定:由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。目
前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安全自用外用药,然后在临
时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。
护士发药时向病人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项,并教育病人/家属在用药
前后洗手,以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士要观察药物
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使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自理药的安全时,由医生开出长
期医嘱,护士根据医嘱执行。
⑷“自备”药品医嘱:如果药品是“自备”的,按自备药品管理制度执行。
6、医生下达医嘱后,由护士逐项核对并执行。护士执行要打印分类医嘱执行单,执行
后在分类执行单上签全名及执行时间。
医生下达的抢救病人紧急抽血检查项目医嘱要求在30分钟内执行,抽取样本,并立即
送到检验科。检验标本送到检验科30分钟后要开始追踪检验结果,并报告给医生。除
血培养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外,
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