一季度康复科护理疑难病例讨论.pdfVIP

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12013年一季度康复科护理病历讨论记录

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3时间：2013年3月25日16：00

4地点：护理站

5主持人：牟静（护士长主管护师）

6主题：脑卒中病人疑难病例讨论

7记录人：李玲

8参加人员：主管护师：

9护师：

10内容记录：

11护士长牟静：今天我们针对5床陶洪英进行病例讨论，讨论的主

12要目的是：提高脑梗塞后遗症病人的护理。现在请责任护士苏娟汇报

13病例。

14责任护士苏娟汇报病史：

151.简要病史：

16患者5床陶洪英，女，71岁，住院号：1304218，因“左侧肢

17体活动障碍8月，食欲不振4天”于2013-3-14转入我科。

18入院诊断：1.脑梗塞后遗症；2.高血压病极高危；3.胃炎；4.

19低钠、低氯血症；5.肝囊肿；6.胆囊息肉；7.右侧股动脉斑块形成；

208.冠心病：心脏不大窦性心律，心功能Ⅱ级。

212.查体：T36.3℃P84次/分R20次/分BP124/83mmHg。

22心肺（-），腹部平软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫

23菲氏征（-）。神经系统查体见神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大、

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24圆形、3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居

25中。四肢浅感觉正常，左上肢肌张力减低，左下肢肌张力正常，左上

26肢肌0级，左下肢肌力4级。右侧上下肢肌张力正常，肌力5级。左

27侧腱反射亢进，左侧病理征（+），脑膜刺激征（+）。

283.既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史

294.辅助检查：心脏彩超：主动脉硬化；左室前壁运动减弱；左室

30收缩功能正常，舒张功能减低；EF67%。颈动脉彩超：双侧颈总动脉

31内中膜增厚。下肢血管彩超：右侧股动脉斑块形成。腹部B超：肝脏

32实质回声致密；肝囊肿；胆囊息肉；胰、脾、肾未见明显异常。心电

33图：窦性心律完全性右束支传导阻滞。血常规：红细胞:3.81×

341012/L，血红蛋白：116g/L，白细胞：10.67×109/L，中性：85.11％，

35血小板计数：122×109/L。生化：肝功、肾功、血糖、血脂、心肌酶、

36心肌酶标志物正常，血钾3.68mmol/L，血钠132.5mmol/L，血氯

3788.0mmol/L。

385、入院后治疗：低盐低脂饮食，药物予泮托拉唑抑酸护胃、补

39液、营养神经（B簇维生素）、维持水电解质平衡、纠正电解质紊乱，

40氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀稳定斑块、血塞通活血化瘀等，配合

41康复治疗以改善功能。

426.目前情况：今天是住院第12天，患者一般情况较好，左侧肢

43体乏力同前，左足内翻畸形，不能单独步行，左下肢无肿胀，饮食、

44二便、睡眠正常。血压平稳，在160/80mmHg左右波动，无头晕头痛

45等不适。

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46护士长牟静：目前患者的康复评定结果如何