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SP问诊训练病例第1页
SP问诊训练病例
问诊病例1
（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）
引言
1.自我介绍
2.讲明身份和作用
3.问清病人姓名
4.问清年龄（47岁）、住址
主诉
5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天
现病史
6.发病时间：5天前
7．病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽
8．伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多
9．伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力
10．诱因：5天前在水库工地劳动，受凉
11．加重因素：咳嗽时胸痛加重
12．治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次，3次/日×5天；甘草
合剂10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次，3次/日。
13．治疗：自觉病情不见好转，特来贵院求治
14．病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。
过去史
15．一般健康情况：良好
16．16岁患过疟疾，已治愈
17．外伤史：无
18．过敏史：无
19．预防接种史：近来未接种过预防疫苗
系统回顾
20．无慢性咳嗽、咯血史
21．无长期发热和黄疸
22．牙痛，尤其喝冷水时明显
23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治
个人史
24．出生于本市郊
25．与妻子、儿子、母亲一起居住
26．青年时参军4年，曾短期到过湖北、河南
27．文化程度：初中
28．职业：务农
29．不嗜烟酒
30．结婚20年，夫妻和睦
31．居住条件：尚好
家族史
32．父亲：前年因患食管癌病逝
33．母亲：67岁，健在
34．妻子：42岁，时有感冒，余正常
SP问诊训练病例第1页
SP问诊训练病例第2页
SP问诊训练病例
35．子女：两个儿子，分别为18、15岁，均体健
36．家中：无肺结核病史
37．家中：无高血压病史
38．家中：无遗传性疾病病史
其他关心的问题：
39．我是否患了肺结核
40．我有必要与家人隔离吗？
问诊病例2
（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）
引言
1.自我介绍
2.讲明身份和作用
3.问清病人姓名
4.问清年龄（27岁）、住址
主诉
5.心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反复咯血一天
现病史
6.本次发病：一周前及今天
7.最早发病时间：半年前开始
8.诱因：每于上班工作劳累后
9.症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰
10.病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多，出现咯血数次，咯血量共约200ml
11.主要阴性症状：无胸痛
12.主要阴性症状：不发热
13.治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室
诊治，服用地高辛0.25mg/次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。
14.治疗效果：病情经治疗后未见好转，特来厂医转来贵院
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