CT科室规章制度.pdfVIP

CT科室规章制度

一、组织管理制度

1.CT科室实行主任负责制，在分管院长或院医疗质量管理委员会

的领导下开展工作。科室主任应具有副高级以上职称的医师或技师担任，

三级甲等综合医院应由正高级职称的医师或技师担任。科主任全面负责

CT室的医疗质量、医疗安全、教学科研等工作。

2.根据工作需要分设副主任、技师长、护士长或医、技、护组长，

协助主任做好科室各项工作，尽职尽责完成科主任安排的工作任务。副

主任、技师长、护士长应由高年资或相应专业副高级以上技术职称人员

担任。

3.设立医疗质量管理或质控小组，配备专职或兼职人员负责质量

管理与控制工作。质量管理或质控小组应由诊断医师、技师、护师以及

设备维修工程技术人员组成，相关人员应具有中级以上职称并具备一定

的专业知识和工作经验。

4.医疗质量管理或质控小组的职责。建立质量管理体系，并保证

质量管理体系有效运行；健全各种规章制度，并确保各项规章制度执行；

遵守相关技术规范和标准，落实影像诊断项目相关的标准化操作规程；

明确工作人员岗位职责，落实放射安全和控制措施，保障医学影像诊断

工作安全、有效地开展。

5.建立健全科室专业技术人员继续教育和知识更新制度，有计划

的安排专业技术人员外出学习进修和专业技术培训，定期组织专业人员

进行业务学习和学术交流，不断提高全科人员的技术水平。

6.对新上岗的专业技术人员，应依法进行执业教育和职业健康查

体，经放射防护知识培训合格，取得放射工作人员证后方可上岗。

二、质量控制和评价制度

1.科主任全面负责质量管理和控制工作，并根据影像质量评价标

准，组织质量管理小组人员定期或不定期对影像质量和影像诊断质量进

行检查、评价，及时发现问题，提出改进意见。对检查中图像质量和诊

断质量存在的问题，应认真核查成像过程各个环节，由评价结果分析并

提出持续改进措施，促进各项质量不断提高。

2.医疗质量管理或质控小组在科主任的领导下，负责建立健全CT

科室的各项操作规程、相关检查技术规范和评价标准，制定医疗质量管

理目标、质量控制方案并组织实施。质控小组每月召开医学影像质量管

理工作会议一次，对上个月的质控工作及诊断报告审核情况进行汇总，

对科室人员进行质量安全管理教育，提出问题，明确职责，质控小组组

长应负责监督落实。

3.质控小组每月开展一次CT检查操作技术质控活动，根据相关操

作规程、技术规范和评价标准，对受检者检查前的准备、信息输入、体

位与扫描方位、扫描参数与辐射剂量设计、对比剂的规范化使用、图像

后处理以及图像质量等每一个成像环节进行量化管理与评价，对成像环

节中有缺陷并导致图像质量不良的原因，分析其结果并提出改进措施。

整个质量管理过程应有文字记录并形成报告，定期向科主任

反馈。

4.每月开展一次CT诊断报告书写质量抽检活动，根据CT诊断报

告书写规范要求和评价标准，对CT诊断报告应具备的一般资料信息、

检查内容、影像学表现的描述以及诊断意见等进行量化评价打分，统计

报告书写的优良率和临床诊断符合率。对报告书写中存在的缺陷或误诊

漏诊，分析其原因并提出改进意见，不断提高诊断正确性。

5.每天至少有1名中级以上技师和医师对影像质量和报告质量进

行巡查，发现质量问题应及时逐级报告，及时处理。如质量问题较多，

或出现严重质量问题，质控小组应及时组织相关人员进行有效沟通，提

出解决问题的建议。

三、安全管理制度

1.医疗质量和医疗安全是科室工作的核心，因此必须设立安全管

理领导小组，科主任为安全管理领导小组组长，小组成员由副主任、技

师长、护士长和设备维修工程师组成。主要负责科室的医疗质量、医疗

安全及设备安全工作，制定科室安全管理工作方案、质量目标和培训计

划，并定期对全科工作人员进行医疗安全教育。

2.科室必须制定不良事件报告制度、医疗差错事故防范及报告制

度和处理流程；为保障受检者的医疗安全，避免不良事件的发生，应经

常性的进行安全督导检查，随时发现医疗安全隐患及时整改纠正，防患

于未然。

3.科室工作人员资质必须符合准入要求，独立从事CT影像

诊断

的医师必须具有执业医师资格证；独立从事CT检查操作技术的工作人

员必须具有影像医学大专及以上学历，并取得大型医用设备CT技师上

岗证；CT室的护士必须具有执业护士资格证。医、技、护各类人