住院病案首页数据上报问题统计与改进措施.docxVIP

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住院病案首页数据上报问题统计与改进措施

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【摘要】目的分析住院病案首页数据上报问题与改进措施。方法将通过国家三级公立医院住院病案首页数据上报中的住院病案首页作为分析对象，我院2018年上报的住院病案首页共65072份，其中有2015份曾上传失败，对导致上传失败的原因进行分析，针对这些问题制定改进措施，并将措施应用于我院2019年上半年工作中，对我院2019年上半年的住院病案首页数据上报情况进行统计，共收集382份上传失败的病案数，分析导致住院病案首页数据上报失败的原因，对比干预前、后病案首页的数据、编码情况。结果干预后与干预前相比，患者基本信息漏填错误、主病诊断缺失或编码错误、其它诊断缺失或编码错误、病理类型选择或编码错误所占比较低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论通过我院对住院病案首页数据的分析，发现导致上传失败的主要原因，由数据填报存在缺陷所致，总结存在的缺陷，主要包括了患者基本信息漏填或错误、主病诊断缺失或编码错误、其它诊断缺失或编码错误、病理类型选择或编码错误，针对这些问题分析、并制定相应的解决措施，从而提高病案首页数据上报的完整性和及时性。

【关键词】住院病案首页；数据上报；统计；改进

病案首页作为一种能够概括整份住院病历中的最为重要的信息，能够用于反映患者整份住院病历的信息，在绝大多数情况下，被临床医生作为医疗以及科研的最重要的原始数据[1]。但经过研究发现，医院住院病案首页数据填报过程中存在着一定的缺陷，并对医疗服务质量造成了影响[2]。本次研究医院住院病案首页数据上报中存在的问题、缺陷进行统计分析，总结有效的干预措施对提高医院住院病案首页填写质量，持续评价质量改进前、后病案首页填写质量的实施效果，提出提高病案首页填写质量的方法和措施，病案首页信息填写的完整性、规范性、逻辑性得到保障，为医院实现数据及时上报、科学管理、出台重大决策提供真实、可靠的数据支撑。现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

将通过国家三级公立医院系统上报的住院病案首页作为研究对象，筛选出我院2018年上报的住院病案首页共65072份其中的2015份曾上传失败病历，对导致上传失败的原因进行分析，针对这些问题,制定改进措施并进行实施，对比我院2019年上半年住院病案首页数据上报的33654份中382份上传失败病历，分析上传失败的病案数，对比干预前后病案首页的数据以及编码情况。

1.2方法

改进措施如下：（1）加快医院电子病历信息系统建设，整合医院电子病历系统与病案管理系统的编码；（2）加强对医务人员规范化填写的培训,强化医务人员的质量意识；（3）提高编码员的思想认识、专业知识，定期参加临床的业务培训；（4）成立编码复审小组,将编码员分为内、外、妇儿专科组，定期分组学习讨论，合理编码；（5）将环节质控和终未质控相结合，形成完整、有效的病案质控体系；（6）对病案首页组织进行专项检查，并考核结果纳入科室绩效分配。

1.3观察指标

按照国家制定的《住院病案首页填写说明》、《住院病案首页数据填写质量规范》、《医院病案首页质控考核细则》、《安徽省病历书写基本规范》，结合《疾病分类与代码ICD-10（国标版）、对我院2018年住院上报失败的病案首页（干预前）与我院2019年上半年住院病案首页数据上报失败病历首页（干预后）进行统计、分析，对比干预前后病案首页的数据以及编码质量，观察指标包括患者基本信息漏填错误、主病诊断缺失或编码错误、其它诊断缺失或编码错误、其它病理类型选择或编码错误。

1.4统计学方法

数据资料由双人进行采集、录入，采用SPSS20.0统计软件对数据进行统计学分析，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

我院2018年住院病案首页数据上报失败的住院病案首页（干预前）与我院2019年上半年住院病案首页数据上报失败的住院病案首页（干预后）相比，患者基本信息漏填错误、主病诊断缺失或编码错误、其它诊断缺失或编码错误、病理类型选择或编码错误所占比较低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3讨论

住院病案首页是住院患者信息的高度浓缩，是医疗服务信息最基本的直接来源，是医教研和医疗服务质量评价、临床路径管理、医保费用结算、付费方式改革等工作的需要，是医院及卫生行政部门科学化、规范化、精细化、信息化管理医院的重要手段，是正确决策、有效监管的重要依据[3]。病案首页数据填写质量是三级公立医院数据上报的重要基础数据，衡量着整个医院的医疗质量和管理水平，直接影响医疗、教学和科研等各项工作。病案首页数据是对医院医疗服务质量与绩效的评估，不仅能反映医务人员的医疗技术水平，也反映出医院危重病例救治能力，是三级甲等医院评审的重要依据，因此每位医务人员必须按要求填写病案首页。准确的填写住院病案首页内容，与医疗