1 2020-2021年度医师定期考核医师考核登记表.docxVIP

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附件1

2020—2021年度医师定期考核医师考核登记表

发区医学会邮箱:fsccyxh@126.com

医疗机构名称(盖章)填报人:联系电话:

医疗机构名称(盖章)

填报人:

联系电话:

序号

姓名

医师资格证书号码

医师执业证书号码

首执业注册时间

考核程序

免于业务水平考核理由

填写资格证号码时注明类别(临床/中医/口腔)如:口腔111111111

填写执业号码时注明类

别(临床/中医/口腔)

如:口腔nun

选择简易程序、一般程序、一般程序(免于业务水平考核)的一个填写

对照免水平考核两种情形填写,并提供佐证材料

本机构共

填报日期:

(此页为首页,此表可续页,上报时同时报不盖章的电子版)

第页,共页

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