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医疗事故意外死亡赔偿申请书范本

申请人：__________

性别：__________

年龄：__________

联系电话：__________

家庭住址：__________

被申请人：__________

地址：__________

联系电话：__________

法定代表人（负责人）：__________

职务：__________

（一)申请事项：

本人（申请人）因被申请人（__________医院）在医疗过程中存在严重过失，导致患者（患者姓名及与患者关系，如“本人之父”）不幸意外死亡，特向贵院提出医疗事故技术鉴定申请，并请求依法给予相应的经济赔偿。

(二)事实和理由：

一、医疗过程概述

患者（患者姓名）于____年____月____日因（具体症状或病情）前往被申请人处就诊，并接受住院治疗。在治疗过程中，被申请人未能尽到应有的医疗注意义务，导致患者病情急剧恶化，最终于____年____月____日不幸离世。

二、被申请人过失详述

违反医疗常规：被申请人工作人员在未进行充分检查及评估的情况下，草率地对患者进行治疗，延误了最佳救治时机。例如，未给患者进行必要的病理检查即安排住院，且在住院初期即错误地使用了针对未确诊疾病的药物。

抢救不力：在患者病情恶化时，被申请人未能及时采取有效的抢救措施，导致患者病情无法得到有效控制，最终不幸离世。

未履行告知义务：被申请人在明知患者病情